Девочки всем привет, как обычно делюсь с Вами своими советами и опытом молодой мамы, хочу рассказать о Консервативное лечение при врастании плаценты. Возможно некоторые детали могут отличаться, как это было у Вас. Всегда необходимо консультироваться у специалистов. Естетсвенно на обычные вопросы, обычно можно быстро найти профессиональный ответ на сайте. Пишите свои комменты и замечания, совместными усилиями улучшим и дополним, так чтобы все поняли как разобраться в том или ином вопросе.
Плотное прикрепление и приращение плаценты, врастание и прорастание плаценты
В генезе маточных кровотечений особое место занимают различные формы патологического прикрепления плаценты.
Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты является placenta adhaerens. При этой форме имеется значительное недоразвитие спонгиозного слоя decidua, который отделяет ворсины от мышечного слоя матки. Отсутствие рыхлого слоя отпадающей оболочки может в значительной степени затруднять процесс отделения плаценты и плодных оболочек от стенки матки. Несвоевременное отделение всей поверхности плаценты от стенки матки служит основой для неравномерного сокращения матки на стороне плаценты и появления маточного кровотечения. При данной патологии всегда возможно полное отделение плацентарной ткани и остановка кровотечения, если своевременно принять необходимые меры (ручное отделение плаценты).
Placenta accreta представляет собой такую форму прикрепления к стенке матки, когда между ворсинами и мышечным слоем, в отличие от нормального прикрепления, нет рыхлого, губчатого слоя decidua. Ворсины прилежат непосредственно к мышечному слою и иногда проникают в их толщу. Отсутствие губчатого слоя затрудняет, а иногда делает невозможным отделение плаценты от стенки матки.
Приращение плаценты может быть полным и частичным . При полном приращении (placenta accereta totalis) и отсутствии спонтанного или насильственного отделения плаценты от стенки матки кровотечение не возникает, так как не нарушена целость межворсинчатых пространств. При частичном приращении плаценты (placenta accreta partialis), вследствие частичного ее отделения, всегда наблюдается кровотечение, степень которого зависит от состояния ретракции и контракции матки в месте прикрепления плаценты.
При данной патологии можно говорить о частичной гипо- или атонии. Часть миометрия на месте неотделившейся плаценты и близлежащая к нему зона не участвуют в сокращении в той степени, в какой это необходимо для остановки кровотечения. Причем степень ослабления сокращения варьирует в значительных пределах, что и определяет клинику кровотечения. Практика показывает, что удаление плацентарной ткани ведет к восстановлению нормальной сократительной функции данного участка матки. У отдельных рожениц торможение сокращения миометрия может распространяться на всю матку, вызывая гипо- или атонию.
Разрушенные синусы с большим количеством открытых сосудов создают благоприятные условия для больших кровопотерь.
Кровотечение при частичном приращении плаценты, возникающее лишь с момента отделения нормально прикрепленных участков плаценты, может быть значительным, а при несвоевременном оказании помощи даже смертельным.
Тонус и сокращение матки вне места прикрепления плаценты обычно сохраняются, вследствие чего кровотечение в течение длительного времени может быть небольшим или даже отсутствовать. Нам приходилось наблюдать выраженную атонию матки, возникающую не сразу после родов, а через 10–30 мин от начала последового периода, с момента появления обильного кровотечения.
Тотальная форма приращения плаценты наблюдается крайне редко, главным образом у повторно- и многорожавших женщин.
При второй форме патологического прикрепления плаценты – placenta adhaerens – очень редко бывает тотальное плотное ее прикрепление. Чаще отмечается placenta adhaerens partialis, когда отдельные доли плаценты или значительная ее часть имеет патологический характер прикрепления. Кровотечение не отличается по своей интенсивности от кровотечений при частичном приращении плаценты и обычно определяется степенью нарушения моторной функции матки.
Распознавание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь после введения руки в полость матки с целью отделения плаценты. При обнаружении placenta adhaerens удается, как правило, полностью удалить все доли плаценты, не применяя инструментальных методов (кюретаж). При placen-, ta accreta рукой, как правило, нельзя полностью удалить доли плаценты; часть их остается на стенке матки, что является причиной продолжающегося кровотечения. В этих случаях приходится прибегать к надвлагалищной ампутации матки (только в редких случаях удается удалить оставшуюся плаценту при помощи кюретки).
Из 450 летальных исходов от острых маточных кровотечений лишь в 3 случаях было доказано наличие placenta accreta.
Placenta adhaerens наблюдается значительно чаще, однако, как правило, удается почти всегда удалить рукой плаценту, хотя эта операция сопряжена с некоторыми трудностями. Ручное отделение плаценты необходимо проводить своевременно, до появления признаков анемии.
При своевременном лечении этой патологии можно избежать больших кровопотерь, применяя комплексный метод остановки кровотечения и восстановления моторной функции матки.
Описанную выше патологию следует дифференцировать от нормального прикрепления плаценты в трубном углу двурогой и двойной матки. Аномалии развития матки нередко сопровождаются различными видами аномалий сократительной деятельности и могут явиться причиной кровотечений в последовом периоде.
Очень грозной патологией прикрепления плаценты является врастание ворсин в толщу мышечного слоя (placenta increta) и особенно прорастание ворсинами всей толщи мышечного слоя.
При placenta increta невозможно удалить полностью ворсины плаценты, вследствие чего всегда следует производить надвлагалищную ампутацию матки.
Врастание ворсин в мышечную оболочку матки может наблюдаться в следующих случаях: при атрофии слизистой оболочки матки после перенесенных тяжелых септических послеродовых и послеабортных процессов, наличии рубцовых образований в полости матки после, полного удаления участков слизистой оболочки и повреждения миометрия. Этим можно объяснить наличие морфологических изменений в миометрии, обнаруживающихся при гистологическом исследовании участков матки в области прикрепления плаценты. Заслуживает также внимания мнение авторов, указывающих, что эта патология развивается вследствие отсутствия антиферментов в области базального слоя decidua, которые в обычных условиях препятствуют внедрению ворсин в мышцу матки.
Очень редко наблюдается прорастание ворсинами всей толщи матки (placenta percreta).
Мы наблюдали placenta percreta у 3 женщин, которые донашивали беременность, 2 из них после перенесенного в прошлом кесарева сечения. Плацентарная ткань полностью разрушила область рубца. «У одной больной плодное яйцо через образовавшееся отверстие выпало в брюшную полость, у другой произошло частичное выхождение плаценты за пределы матки. Началось сильное кровотечение в брюшную полость. Произведено чревосечение, удалены элементы плодного яйца, освежены края разрыва и восстановлена целостность матки. Гистологически было доказано прорастание ворсин в области рубца. Прорастание интактной матки ворсинами плаценты отмечается исключительно редко.
Беременная П., 32 лет, поступила в акушерское отделение 20/ХИ 1965 г. на 33-й неделе беременности по поводу резких болей внизу живота. В анамнезе – один самопроизвольный аборт в 4,5 мес, преждевременные роды и вторые роды мертвым плодом. При акушерском обследовании определено продельное положение плода, ягодичное предлежание. Размеры таза нормальные. При обследовании больной патологических изменений не выявлено. Беременная находилась в акушерском отделении до дня родов. 20/И 1966 г. внезапно появилась общая слабость, головные боли, сухость слизистой полости рта. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Родовой деятельности нет, матка напряжена и умеренно болезненна. Воды целы, шейка матки закрыта. Назначено стимулирование родовой деятельности – капельное подкожное введение 10 ед. окситоцина. На 2-й день после безуспешной стимуляции родов отошли воды. Боли в области матки не проходили, схваток не было; состояние роженицы удовлетворительное. 23/11 1966 г. появилась слабая родовая деятельность, которая усилилась после введения окситоцина. Отмечена типичная картина эндометрита в родах. Сердцебиение плода не прослушивалось. Произведено извлечение плода за тазовый конец с последующей перфорацией головки и эксцеребрацией. При ручном отделении плаценты обнаружено ее полное приращение у дна матки. Плацента частично удалена. Началось маточное кровотечение. Произведена срочная лапаротомия с целью удаления матки. При вскрытии живота обнаружено сращение сальника с дном матки. После удаления сальника обнаружены ворсины плаценты размером 3X3 см, которые находились в перфорационном отверстии и были сращены с сальником. Дно матки резко истончено, местами до 1–2 мм. На отдельных участках матки ворсины были отделены от брюшной полости только серозной оболочкой. Лишь небольшая часть плаценты по еь периметру не была сращена с миометрием.
Диагноз: врастание я прорастание плаценты в матку. Произведена надвлагалищная ампутация матки, придатки не удалены. Во время операции перелито 1800 мл крови. Общая кровопотеря более 2000 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 19-й день после операции.
Что явилось причиной врастания ворсин хориона в большую часть миометрия и прорастания в одном из участков матки? Надо полагать, что поздний аборт и преждевременные роды, а также антенатальная гибель плода при вторых и третьих родах явились следствием нарушения функции плаценты и миометрия, причину которого установить не представляется возможным. При прошлых беременностях не было ни ручного, ни инструментального опорожнения матки. Подобная «агрессия» ворсин может иметь место лишь в случае значительного нарушения биологических свойств миометрия, которое обычно возникает при ее механической травме. Не исключена возможность влияния воспалительного процесса или гормональных нарушений на изменение антиферментной функции децидуальной ткани и миометрия.
Тотальная форма приращения плаценты наблюдается крайне редко, главным образом у повторно- и многорожавших женщин.
Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. органосохраняющие операции Латышкевич Олег Александрович
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Латышкевич Олег Александрович. Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. органосохраняющие операции : диссертация . кандидата медицинских наук: 14.01.01 / Латышкевич Олег Александрович;[Место защиты: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»].- Москва, 2015.- 133 с.
Содержание к диссертации
Глава 1. Современные представления о проблеме врастания плаценты. Обзор литературы 10
І.І.Терминология и частота врастания плаценты 10
1.2. Патогенез врастания плаценты 14
1.3. Диагностика врастания плаценты 17
1.4. Акушерская тактика при врастании плаценты 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных пациенток. Факторы риска врастания плаценты 41
Глава 4. Диагностика врастания плаценты (УЗИ и МРТ) 62
Глава 5. Эффективность методов остановки кровотечения при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты 75
5.1. Особенности родоразрешения пациенток основной группы и группы сравнения 75
5.2. Оптимальная тактика родоразрешения беременных с врастанием плаценты 84
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 95
Практические рекомендации 114
Указатель литературы 1
Патогенез врастания плаценты
Патогенез врастания плаценты неоднозначен и включает патологические изменения материнских и плодовых факторов, управляющих процессами имплантации и плацентации [36, 61, 113, 166]. Авторами гистологически подтверждено нарушение формирования губчатого слоя децидуальной оболочки как материнского фактора патогенеза врастания плаценты. Принято считать, что подобные изменения развиваются вследствие дистрофических процессов в эндометрии, возникающих в результате разнообразных повреждений, таких, как оперативные вмешательства, воспалительные процессы, нарушения микроциркуляции.
Эмбриональными факторами считаются повышенные протеолитические способности плодного яйца, а также патологическая инвазия экстраворсинчатых трофобластов, что признается не всеми исследователями. Однако, есть исследования, подтверждающие секрецию цитотрофобластом матричных метал-лопротеиназ, усиливающих трофобластическую инвазивность in vitro [56]. При изучении авторами in vitro взаимоотношений decidua-трофобласт отмечено, что при повреждении децидуальной ткани повышается инвазивный потенциал трофобласта по сравнению с интактной decidua. Устранение дефекта децидуальной ткани нивелирует агрессию плаценты. Таким образом, подчеркивается роль тщательного анатомичного ушивания матки при нарушении ее целостности.
P. Tantbirojn и соавт. в ходе исследования гистологических материалов выявили изменения в структуре вросших плацент, заключающиеся в сниженном количестве ремоделированных сосудов [166]. В норме изменениям подлежат только сосуды функционального слоя эндометрия, формирующего дециду-альную оболочку и базальную пластину. В случаях placenta increta и percreta глубина изменений подвергшихся ремоделированию спиральных артерий напрямую коррелировала со степенью врастания плаценты. При этом, независимо от типа врастания, была выявляется значительно более глубокая по сравнению с контрольной группой инвазия экстраворсинчатых трофобластов [148].
В результате недостаточности децидуального слоя нарушается не только формирование плаценты, но и невозможность ее своевременного отделения после рождения ребенка, что и является причиной профузного кровотечения. В норме к концу беременности в плаценте на стыке слоя трофобластов и децидуальной оболочки начинают преобладать инволютивные процессы (некроз и отложения фибрина). На месте погибших клеток формируется слой Нитабух. В третьем периоде родов самостоятельное отделение плаценты в норме происходит путем сокращения подлежащего миометрия, и благодаря наличию фибри-нового слоя Нитабух, неподвижная и несокращающаяся плацента отделяется по этому волокнистому слою. Одновременно спазм миометрия приводит к закрытию просвета сосудов и, соответственно, остановке кровотечения. При атрофи-ческих процессах эндометрия и, как следствие, децидуальной оболочки слой Нитабух, необходимый для отслойки, не формируется. Наблюдается также недостаток миоцитов [39].
Патогенетический механизм врастания плаценты в рубец связывают с изменениями стенки матки в области рубца. В первую очередь выявляется нару 16 шение децидуализации, то есть восстановления полноценного эндометрия. Нарушения васкуляризации данной области могут как обусловливать нарушения децидуализации, так и являться самостоятельным осложнением формирования рубца. Однако в случае полноценного восстановления рубца, отсутствия признаков несостоятельности (истончения и гиперэхогенных включений) вероятность подобных патологических изменений снижается. Абсолютное большинство прецедентов врастания в настоящее время наблюдается у женщин с предлежанием плаценты в области рубца [107].
При изучении молекулярных механизмов патогенеза врастания плаценты показано, что врастание плаценты является следствием избирательной экспрессии некоторых факторов роста в эпителии ворсин. Так, T.Tseng и соавт. показано, что при врастании плаценты в синцитиотрофобласте ворсин отмечается существенное увеличение экспрессии рецептора эпидермального фактора роста и c-erb В-2-онкопротеина, которые активно участвуют в процессах пролиферации, миграции и дифференцировки цитотрофобласта [171].
В последние годы проведен ряд исследований различных иммуногисто-химических маркеров в ткани вросшей плаценты [7, 73]. В частности, А.И. Давыдовым и соавт. показано, что врастание ворсин хориона в окружающую ткань контролируется ингибиторами активатора плазминогена РАМ и PAI-2: при низкой концентрации PAI-2 в плаценте и миометрии степень инвазии ворсин хориона возрастает. Это позволило авторам заключить, что нарушение баланса между активатором плазминогена и его ингибиторами (PAI-1, PAI -2) в плаценте и миометрии играет определенную роль в формировании врастания плаценты [8].
Особый интерес в оценке цитотрофобластической инвазии, и ее роли в формировании врастания плаценты представляет семейство металлопротеиназ, в том числе мембранного типа (ММР-2 и ММР-9), которые разрушают матрикс эндометрия и базальные слои желез, способствуя тем самым продвижению интерстициального цитотрофоблата. По некоторым данным, иммуноэкспрессия матриксных металлопротеиназ при врастании плаценты не повышена, что свидетельствует об отсутствии сверхинтенсивной цитотрофобластической инвазии [183]. Вместе с тем Y. Cui и соавт. (2012 г.) выявили существенно более высокую экспрессию ММР-2 и ММР-9 в образцах плацентарного ложа маток при вросших ворсинах, чем в контрольной группе [60].
Таким образом, результаты иммуногистохимической верификации факторов роста, металлопротеиназ, вазоактивных маркеров на сегодняшний день не складываются в стройную аргументированную концепцию, четко объясняющую патогенез врастания плаценты.
Акушерская тактика при врастании плаценты
В историческом аспекте акушерская тактика при врастании плаценты определялась возможностями антенатальной/интранатальной диагностики. В прошлом диагностика, к сожалению, была возможна лишь при безуспешной попытке отделения плаценты в 3 периоде родов или во время операции КС, когда производимые действия лишь усиливали кровотечение. По данным S.L. Clark и соавт., если при нормальных родах кровопотеря составляет около 500 мл, при КС — 1000 мл, то при экстренной гистерэктомии, показанием к которой служит кровотечение при истинном врастании плаценты — не менее 3500 мл [53]. Т. Баскетт и соавт. отмечали, что у большинства пациенток с врастанием плаценты роды заканчиваются гистерэктомией, так как обильное быстро прогрессирующее кровотечение не поддается обычной терапии [4]. Согласно статистическим данным, на сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомии [62, 65, 181]. Практически во всех странах мира, в том числе в Российской Федерации, массивная кровопотеря (более 1500 мл) при отсутствии эффекта от введения утеротоников, препаратов крови, факторов свертывания, перевязки маточных артерий и др. является показанием к гистерэктомии [9, 24, 28, 142]. F. Bretelle, Т. Angstmann считали, что при врастании плаценты допустима как экстирпация матки, так и ее надвла-галищная ампутация. При сопоставлении исходов данных операций авторами не выявлено достоверных различий в объеме кровопотери и частоте послеоперационных осложнений [29, 43].
А. ЕПег и соавт. был проанализирован опыт ведения родов при врастании плаценты (76 наблюдений) в двух клинических центрах за 12 лет (1996-2008 гг.). Авторы считают гистерэктомию вполне оправданной операцией, отмечая, что предоперационное стентирование маточных артерий, в отличие от перевязки внутренних подвздошных артерий, позволяет достоверно снизить объем ин-траоперационной кровопотери [78].
Некоторые исследователи при «случайной» находке врастания плаценты (после самопроизвольных родов, во время КС) предлагают метод баллонной тампонады полости матки. Данный метод обладает высокой эффективностью при гипотонических кровотечениях и меньшей — при патологии прикрепления плаценты. В российские клиники данный метод был внедрен несколько лет назад, в настоящее время высокая эффективность метода не достигнута [10]. Некоторыми специалистами баллонная тампонада полости матки применяется в рамках консервативного лечения врастания плаценты. Протокол в таком случае включает следующие этапы: профилактическая катетеризация нисходящей аорты под радиологическим контролем; проведение КС; наложение внутрима-точных квадратных гемостатических швов по Аффронти; баллонная тампонада полости матки в сочетании с компрессионными швами (по типу рюкзачного шва). При неэффективности данного алгоритма рекомендуется проводить перевязку или временную эмболизацию маточных артерий, следующий этап при продолжающемся кровотечении — экстирпация матки [30].
Как известно, при прорастании плаценты возможно непосредственное вовлечение мочевого пузыря. В таких условиях значительно увеличивается риск травматизации мочевых путей (мочевого пузыря и мочеточников в первую очередь) в ходе операции при врастании плаценты. С целью уменьшения травматизации некоторые авторы рекомендуют устанавливать перед операцией моче-точниковые стенты [155]. Т. Баскетт и соавт. указывали на высокую значимость иссечения рубцово измененного миометрия с вросшей плацентой, особенно у пациенток с врастанием плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря [4]. При этом для извлечения ребенка авторы рекомендуют классическое КС, то есть разрез матки над плацентой. При врастании плаценты в стенку мочевого пузыря некоторые авторы для иссечения вросшего участка плаценты применяют аргоновый луч [109].
Альтернативным методом ведения пациенток с врастанием плаценты является консервативный, когда после безуспешных попыток ручного отделения плаценты отказываются от дальнейшего форсирования и оставляют плаценту в матке в надежде на ее самопроизвольную экспульсию в дальнейшем.
Одной из первых работ, посвященных консервативному ведению родов при врастании плаценты, является публикация R. Мс Keogh и Е. D Errico. Опи 25 сывая исходы 13-ти самопроизвольных родов, авторы указали, что четырем пациенткам была произведена гистерэктомия, а в 9 наблюдениях после безуспешного ручного отделения плаценты попытки отделения прекратили, пациенткам назначили антибиотики для профилактики септических осложнений и оставили под наблюдением. Смертность в данной группе отсутствовала, однако наблюдались высокая заболеваемость и значительные осложнения в виде профузных кровотечений в послеродовом периоде, вследствие чего пяти женщинам была произведена «отложенная» гистерэктомия [134]. Неудачи, связанные с консервативным ведением последового периода при врастании плаценты (кровотечения, гистерэктомии), описаны также в работе С. Liao и соавт. [125].
В Центре планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы (база клиники) также имеется опыт применения консервативной тактики у двух пациенток. У каждой из них наблюдалось врастание плаценты в область несостоятельного рубца на матке. Были проведены своевременные оперативные роды на фоне ЭМА, плацента оставлена in situ. Через несколько дней была проведена повторная эмболизация. После частичной самостоятельной экспульсии плаценты было проведено выскабливание матки и гистероскопия. В дальнейшем менструальная функция полностью восстановилась [13].
Принципиально другой подход к решению проблемы врастания плаценты заключается в консервативном ведении на фоне терапии цитостатиками из группы антиметаболитов — антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат) [32, 46, 101].
Одной из работ, посвященных современному консервативному лечению, является публикация М. Morgan и A. Atalla. В работе описано два клинических примера эффективного консервативного лечения. Во время первых своевременных родов необследованных женщин в третьем периоде не наблюдалось признаков отделения последа, в том числе после введения утеротоников и попыток ручного отделения. Кровопотеря составила около 500 мл, кровотечения не было, в связи с чем было решено не проводить гистерэктомию. УЗИ и МРТ подтвердили врастание плаценты; пациенткам были назначены антибиотики и метотрексат под контролем температуры тела и общего состояния. Через 3 и 15 недель плаценты полностью отделились, УЗИ подтвердило полное опорожнение матки, дополнительных вмешательств не потребовалось. Авторы в то же время признают, что опыт ведения всего двух пациенток не может служить обоснованием рациональности данной методики [140].
R. Mahendru и соавт. также описано клиническое наблюдение, в котором консервативное лечение было успешным. У повторнородящей женщины после домашних родов в третьем периоде началось кровотечение. После поступления в госпиталь было проведено три безуспешных попытки ручного отделения плаценты. С учетом отсутствия кровотечения было принято решение о консервативном ведении. На фоне антибиотикотерапии был проведен курс лечения ме-тотрексатом в дозе 1мг/кг веса внутримышечно с перерывами 72-96 часов (3 инъекции). Плацента самостоятельно отделилась через 8 дней, менструальная функция полностью восстановилась через 4 месяца, еще через 4 месяца наступила следующая беременность [128]. М. Alanis и соавт. считают, что консервативное ведение позволяет 2/3 пациенток с врастанием плаценты избежать гистерэктомии [27] .
Особенности родоразрешения пациенток основной группы и группы сравнения
В то же время следует отметить, что у пациентки, имевшей в анамнезе максимальное количество родов (8: 5 самопроизвольных родов, 3 кесаревых сечения), имела место и максимальная инвазия ворсин плаценты в толщу мио-метрия — placenta percreta.
В связи с этим нельзя не согласиться с мнением ряда исследователей, отмечавших, что врастанию плаценты способствуют атрофические изменения эндометрия, вызванные большим количеством родов (эндометрий не повреждается, но значительно истощается; также важно и перерастяжение стенки матки) [7, 42, 63].
В дальнейшем нами проведено сравнение числа самопроизвольных родов в анамнезе у пациенток с врастанием плаценты (основная группа) и в его отсутствие (группа сравнения). Рис. 15. демонстрирует, что у пациенток без врастания плаценты частота самопроизвольных родов в анамнезе была выше, чем при врастании плаценты: 22,0 % (22 из 100) против 16,7 % (15 из 91). В то же время при расчете отношения шансов установлено, что данный фактор (наличие самопроизвольных родов в анамнезе) не является достоверным фактором, снижающим риск врастания плаценты (ОШ 0,85; 95% ДИ: 0,57-1,28, р=0,443). и о н
КС в анамнезе. Критерием включения в обе группы исследования было наличие как минимум одного КС в анамнезе. Максимальное количество оперативных родоразрешении в группе пациенток с врастанием плаценты составило 5, тогда как в группе сравнения — 4. Распределение пациенток по количеству КС в анамнезе представлено на рис. 16.
Распределение пациенток по числу кесаревых сечений в анамне КС занимает особое место среди факторов риска врастания плаценты. Неполноценное восстановление маточной стенки в области рубца, нарушение кровоснабжения, неполная реэпителизация, истончение нижнего маточного сегмента приводят к нарушению имплантации и плацентации [83].
Нами была выявлена четкая зависимость частоты врастания плаценты от количества предшествовавших оперативных родоразрешений. Из 91 пациентки с врастанием плаценты у 50 (54,5 %) в анамнезе было 1 КС, у 30 (33,4 %) — 2 КС, у 11 (12,1 %) — 3 или более кесаревых сечения. В то же время в группе сравнения (без врастания плаценты) число повторных КС в анамнезе было значительно меньше: у 75,0 % — 1, у 20,0 % — 2 и лишь у 5,0 % — 3 или более КС. Из 5 пациенток, у которых в анамнезе было 5-6 оперативных родоразрешений, у всех имело место врастание плаценты.
Очень показательны данные табл. 5, четко демонстрирующей зависимость числа КС в анамнезе и частоты врастания плаценты. Полученные данные относительно увеличения риска врастания плаценты после предыдущих кесаревых сечений подтверждаются литературными данными [120, 138].
В то же время интересно отметить, что из 91 пациентки с врастанием плаценты у 11 (12,1 %) в анамнезе была лишь одна беременность, закончившаяся КС. При этом у трех из них гистологически была диагностирована placenta increta, а у одной — placenta percreta. То есть даже при второй беременности наличие рубца на матке после единственного КС в отсутствие прочих травмирующих эндометрий воздействий не исключает возможности врастания предлежащей плаценты.
Определенный интерес представил анализ временного интервала между предыдущим КС и настоящей беременностью. Установлено, что при величине интергенеративного интервала менее 3 лет риск врастания плаценты не увеличивался (ОШ 1,25; 95% ДИ 0,82-1,90; р=0,304). Возможное снижение риска врастания при промежутке после предыдущего КС более 10 лет также не явилось достоверным (ОШ 0,8; 95% ДИ 0,53-1,21; р=0,296). Из 91 пациентки основной группы у 16 (17,6 %) в анамнезе было единственное КС, после которого прошло менее 3-х лет; гинекологической патологии, способной повлиять на аномалии прикрепления плаценты, не было. Среди этих пациенток двум, по данным патоморфологического заключения, был поставлен диагноз placenta percreta. Кроме того, из 6 пациенток, имевших минимальный интергенеративный интервал (не более 1 года), по данным гистологического заключения у 2 была выявлена placenta percreta, у 2 — placenta increta, у 2 — placenta accreta. To есть, несмотря на отсутствие статистически достоверных данных, определенная роль малому ( 3 лет) интергенеративному интервалу, по-видимому, все-таки принадлежит. Данная тенденция отчетливо прослеживается на рис. 18, где показано, что временной интервал 3 лет значительно чаще встречался у пациенток группы сравнения (без врастания плаценты).
Интергенеративные интервалы (между предыдущим КС и настоящей беременностью) у пациенток основной группы и группы сравнения (контроль). В дальнейшем нами был проведен анализ показаний к первому из КС у пациенток основной группы и группы сравнения. При этом была выявлена достаточно большая частота относительных показаний к КС: крупный плод; беременность в результате ЭКО; гестоз; неподготовленность родовых путей; преждевременное излитие околоплодных вод; дискоординация (представлены на рис. 19 как «Другое») и слабость родовой деятельности.
Оптимальная тактика родоразрешения беременных с врастанием плаценты
Результатом внедрения в акушерскую практику новых хирургических техник, современных высокотехнологичных методов профилактики/остановки интраоперационного кровотечения явилось снижение среднего объема кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты. На рис. 40 отчетливо просматривается данная тенденция, причем очевиден качественный скачок (резкое снижение) в 2010 году. Так, если до 2010 года средний объем кровопотери составлял 4100 мл, то в период 2010-2013 гг. стала в 2,5 раза меньше — 1600 мл (данные ЦПСиР).
Безусловно, данная положительная тенденция — результат внедрения комплекса мер, но именно с 2010 года в клинике применяется донный разрез на матке в процессе КС. В связи с этим нами отдельно были проанализированы особенности родоразрешения пациенток с врастанием плаценты в зависимости от разреза на матке. 1800,0 ,n 1800,0
В настоящем исследовании из 91 пациентки с врастанием плаценты разрез матки в дне был произведен у 57 (62,6 %), у остальных 34 (37,4 %) пациенток матка была вскрыта продольным разрезом в теле (корпоральное кесарево сечение). В любом случае основная цель альтернативного разреза на матке -сохранение целостности предлежащей вросшей плаценты — была достигнута при всех операциях.
Основным фактором, доказывающим предпочтительность донного разреза матки по сравнению с корпоральным, явился значительно меньший объем суммарной интраоперационной кровопотери. Объем кровопотери у пациенток, перенесших донное КС, был в 1,8 раза меньше, чем при разрезе в теле матки: 1700 (1000-2500) мл против 3000 (1750-4425) мл соответственно (рис. 41). Значимость различий статистически достоверна (р=0,0008).
В соответствии с меньшими объемами кровопотери при донном КС меньшему числу пациенток потребовались переливания компонентов донорской крови. Так, донорская СЗП была перелита 29 (50,9 %) пациенткам после донного КС, тогда как после корпорального КС — 26 (75,9 %) пациенткам (р=0,046). Соответствующие показатели для переливания эритромассы составили 5,7 и 8,1 % (р=0,0002). Различия статистически достоверны.
Косвенным свидетельством меньшей кровопотери и более быстрой ре-конвалесценции после донного КС являются и сроки выписки пациенток после родов. Так, ни одна из 57 пациенток, перенесших донное КС, не пробыла в стационаре после родов более 9 суток, тогда как после корпорального КС 19 из 34 родильниц были выписаны на 10-14 сутки.
Полученные нами результаты относительно предпочтительности донного разреза на матке при врастании плаценты согласуются с литературными данными. На высокую эффективность данной оперативной техники указывают также F. Kotsuji R. и соавт., R. Nish >
Помимо донного кесарева сечения, к инновационным хирургическим техникам следует отнести также метропластику. Метропластика подразумевает иссечение участков матки с вросшей плацентой, а затем — восстановление целостности органа. Мы считали целесообразным иссекать также участки ткани матки с выраженным истончением, так как они впоследствии с большой долей вероятности сформируют несостоятельный рубец.
Метропластика выполнена нами у 63 пациенток: у 54 при проведении донного КС, у 9 — при корпоральном КС (табл. 10). Таблица 10 Частота выполнения метропластики и вариант КС. Вариант КС Донное КС (п=57) Корпоральное КС (п=34) метропластика без метропластики метропластика без метропластики Число пациенток (п, %) 54 (94,7 %) 3 (5,3 %) 9 (26,5 %) 25 (73,5 %) При сравнении результатов 63 операций с метропластикой и 28 без метропластики было выявлено достоверное снижение кровопотери в первой из подгрупп: средняя кровопотеря при проведении метропластики составила 2500 (1000-4500) мл, без метропластики — 3550 (2200-6300) мл (рис. 42). Различия статистически достоверны (р=0,008), то есть метропластика может считаться эффективным методом профилактики массивной интраоперационной кровопотери. —
Однако полученные результаты не позволяют однозначно судить о том, что именно проведение метропластики значимо снижает объем кровопотери, поскольку большинство пациенток, у которых выполнялась метропластика, родоразрешено путем донного КС (54 из 63).
При проведении корпорального КС метропластика также приводила к снижению объема потери крови. В отсутствие метропластики (25 операций) медиана кровопотери составила 3600 (2400-4500) мл, тогда как при выполненной метропластике (9 операций) была значительно ниже — 2500 (1300-3000) мл. То есть тенденция к снижению кровопотери при проведении метропластики и при корпоральном КС очевидна, однако полученные различия статистически не достоверны (р=0,1).
Представленные данные позволяют с большой вероятностью утверждать, что обе хирургические техники (донный разрез матки+метропластика) вносят свой вклад в снижение объема интраоперационной кровопотери. Поскольку необходимость в метропластике во многом определяется состоянием нижнего маточного сегмента, нами была проанализирована ее эффективность в зависимости от степени инвазии плаценты.
В отсутствие метропластики при placenta accreta (1 степень инвазии) кровопотеря в среднем составила 1900 (800-3950) мл, тогда как при метропластике была ниже — 1300 (900-1725) мл. Различия не являются статистически достоверными (р 0,05).
Подобная тенденция выявлялась и при более глубокой инвазии плаценты. Так, при placenta increta кровопотеря составила 3000 (1900-4400) мл без метропластики, 2000 (1100-3050) мл с метропластикой. При placenta percreta более выраженная кровопотеря также наблюдалась в отсутствие метропластики (рис. 43). Данные различия значительны и достоверны (р 0,05).
1.4. Акушерская тактика при врастании плаценты 22
Врастание плаценты
Врастание плаценты – это все более встречающаяся патология, связанная с избыточным прорастанием тканей плаценты в стенку матки. Основным фактором, способствующим развитие данной патологии является рубец на матке, чаще всего от предыдущего кесарева сечения, особенно в тех случаях, когда плацента расположена низко.
Ответами на вопрос почему у одной женщины после кесарева сечения было все типично, а у меня произошло врастание пока не может дать никто. Существуют некоторые попытки раскрыть механизм данного процесса, но в связи с небольшими клиническими наблюдениями во всем мире еще нет достаточной доказательной базы, чтобы сказать точно, на каком этапе «что-то пошло не так».
Само врастание плаценты практически не имеет какой-либо специфической клинической картины во время беременности. Лишь только в тех случаях, когда оно по каким-то причинам «пропущено» и женщине рекомендованы самопроизвольные роды его можно установить, так как послед в этом случае не отделяется.
Принимая во внимание тот факт, что врастание плаценты происходит в большей части случаев у женщин после кесарева сечения, мы рекомендуем своевременно проходить рутинное ультразвуковое исследование, позволяющее оценить прикрепление и положение плаценты.
Если во время УЗИ и цветного допплеровского картирования будут выявлены ЭХО-графические признаки врастания, то для уточнения диагноза проводится дополнительное исследование, безопасное для матери и плода, — магнитно-резонансная томография.
Отдельно стоит отметить про оптимальные сроки для родоразрешения при врастании плаценты. Следует понимать, что пролонгирование беременности до 38 недель является опасным сточки зрения риска развития кровотечения, отслойки плаценты, острой гипоксии плода, что может окончиться фатально как для матери, так и для ожидаемого ее ребенка. В связи с чем докторами решается вопрос об индивидуальном оптимальном сроке, позволяющем не войти в зону риска и получить более зрелого малыша, средний срок при этом 34-36 недель беременности.
Родоразрешение в Центре с врастанием плаценты
Возможности нашего Центра позволяют с минимально допустимыми кровопотерей и осложнениями давать возможность сохранить нормальную анатомию и физиологию женской репродуктивной системы. Это достигается за счет слаженной мультидисциплинарной высококвалифицированной бригады врачей, включающей акушера-гинеколога и хирурга, которые проводят бережное кесарево сечение с последующим этапом пластики участка матки, вовлеченного в патологический процесс, в условиях хирургического снижения кровопотери методами, не включающих воздействие рентгеновских лучей и внутрисосудистого введения различных катетеров. Наличие современной детской реанимации позволяет выходить детей, которые рождаются еще не достаточно зрелыми при данной патологии. Усилиями анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов обеспечивается не только адекватное обезболивание, имеющее определенные особенности при таком объеме оперативного вмешательства, но и все необходимые технологии гемотрансфузии, включающее аутореинфузию собственных эритроцитов, что означает переливание пациенту собственной крови, которая логично теряется во время проведения родоразрешения.
Наш трехгодичный опыт позволил более 50 женщинам со всей России сохранить репродуктивную функцию, что позволяет нам смело брать на себя ответственность в ведении и родоразрешении пациенток с врастанием плаценты.
Возможности нашего Центра позволяют с минимально допустимыми кровопотерей и осложнениями давать возможность сохранить нормальную анатомию и физиологию женской репродуктивной системы. Это достигается за счет слаженной мультидисциплинарной высококвалифицированной бригады врачей, включающей акушера-гинеколога и хирурга, которые проводят бережное кесарево сечение с последующим этапом пластики участка матки, вовлеченного в патологический процесс, в условиях хирургического снижения кровопотери методами, не включающих воздействие рентгеновских лучей и внутрисосудистого введения различных катетеров. Наличие современной детской реанимации позволяет выходить детей, которые рождаются еще не достаточно зрелыми при данной патологии. Усилиями анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов обеспечивается не только адекватное обезболивание, имеющее определенные особенности при таком объеме оперативного вмешательства, но и все необходимые технологии гемотрансфузии, включающее аутореинфузию собственных эритроцитов, что означает переливание пациенту собственной крови, которая логично теряется во время проведения родоразрешения.
Истинное приращение плаценты: крайне редко и крайне опасно
Одно из самых грозных осложнений беременности: если вам поставлен диагноз «истинное приращение плаценты » , то этот ребенок, скорее всего, будет у вас последним… Почему возникает приращение плаценты, чем оно опасно и как рожать, если плацента «рождаться» не хочет? Разбираемся вместе!
Плацента – это временно
Плацента – сложный, а главное – временный орган женщины. Он вырастает, когда в нем появляется необходимость, и отторгается, как только эта необходимость исчезает: через несколько минут, максимум через час после родов отторгается послед (плацента, околоплодные оболочки и пуповина). Механизм отделения плаценты прост: во время схваток и потуг стенки матки сокращаются, сжимаются. Плацента далеко не так эластична – она буквально «отлипает» от матки. Возможно, первым отделится участок в центре – там быстро скапливается сочащаяся из стенки матки кровь и давит на плаценту. Эта кровь выльется из матки во время рождения последа. Но, возможно, первыми будут отделяться ее края – тогда выделения будут непрерывными. Эти кровотечения не опасны для здоровья женщины.
” Если через полчаса послед так и не рождается, врач, скорее всего, заподозрит ложное приращение плаценты. В этом случае ей нужно немного помочь: обычно акушер-гинеколог вводит ладонь в полость матки и осторожными «пилящими» движениями быстро отделяет плаценту.
Звучит страшновато, на деле же эта манипуляция проводится с использованием анестезии и не грозит роженице никакими неприятными ощущениями. Однако если речь идет об истинном приращении плаценты, надеяться на ее отделение не стоит. К сожалению, плаценту и оставить нельзя, и удалить можно только с маткой.
” Эта редкая патология (частичное приращение плаценты встречается в одном случае на 10тысяч родов, а полное – один раз на 24 тысячи) выявляется еще во втором триместре беременности, его диагностируют по данным УЗИ обследования.
Если у врача УЗИ есть сомнения (метод все-таки не идеален для столь сложно патологии), дополнительно назначают цветное допплеровское картирование (ЦДК) – это ультразвуковая технология, позволяющая визуализировать кровоток.
Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов
Если истинное приращение беременности не было диагностировано до родов (например, если будущая мама не наблюдалась в женской консультации), то врач может определить ее по следующим признакам:
наружная часть пуповинного остатка не удлиняется (признак Альфельда);
пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе (признак Довженко);
пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад (признак Клейна);
при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу (признак Кюстнера — Чукалова);
дно матки не принимает округлую форму, не становится более плотным на ощупь (признак Шредера).
Обильное непрерывное кровотечение (кровопотеря более 250 мл) без отделения последа тоже может быть признаком этой патологии, однако оно возникает только в ситуации частичного приращения. Кровотечения при полном приращении плаценты не происходит.
Две части одной плаценты
Почему же плацента вдруг прирастает? Для понимания этого процесса нужно знать механизм ее взаимодействия с маткой.
В самом начале беременности внутренний слой матки (эндометрий) претерпевает значительные изменения: на его поверхности разрастается децидуальный слой. Между базальной децидуальной оболочкой и плацентой находятся многочисленные углубления, где собирается материнская кровь. В эти углубления, как в чаши, погружены ворсины хориона – микроскопические ответвления сосудов, относящиеся к кровеносной системе малыша. Таким образом, кровоток матери и ребенка не сообщается напрямую, но кислород и питательные вещества диффундируют в кровь ребенка.
” В норме пористый слой децидуальной оболочки служит, помимо прочего, еще и барьером, не позволяющим структурам плаценты проникнуть к эндометрию. Однако иногда децидуальный слой истончается, и тогда ворсины хориона в поисках питания проникают глубоко в эндометрий (приросшая плацента, placenta accreta ), далее в мышечный слой матки – миометрий (вросшая плацента, placenta increta ) и даже за пределы матки, в брюшную полость (проросшая плацента, placenta percreta )!
Фактически плацента начинает развиваться как доброкачественная опухоль.
Почему происходит приращение плаценты
Обычно приращение плаценты происходит из-за дефектов эндометрия – внутреннего слоя матки. Чаще всего это происходит, если на матке есть рубцы.
” Обычно это последствия аборта и, особенно, воспалений, возникших после этой операции. Однако не лучшим образом сказываются и другие хирургические вмешательства, например, удаление фибромиомы или операция кесарева сечения.
Если у вас уже была операция кесарева сечения, не стоит огорчаться раньше времени – плацента прирастает, только если располагается точно над рубцом, да и то далеко не всегда.
Директор Отдела медицины и хирургии плода в медицинском центре Хакенсакского университета (Нью-Джерси, США) доктор Абдулла Аль-Хан (Abdulla Al-Khan) так предположительно оценивает вероятность приращения плаценты после КС:
«Если у женщины было одно кесарево сечение и плацента находится прямо над шрамом, риск приращения плаценты будет около 25 %. Если были две операции, риск приближается к 50 %, с тремя предыдущими операциями это будет 75 % риска, и с четырьмя риск будет приближаться к 100 %».
Это, кстати, еще один аргумент за естественные роды после кесарева сечения.
Также увеличивает вероятность приращения плаценты ее предлежание – когда она частично или полностью перекрывает зев матки. В нижней части матка растягивается сильнее, чем в районе дна (то есть сверху), соответственно и децидуальный слой там тоньше. Но и предлежание плаценты возникает обычно тогда, когда на матке есть рубцы от предыдущих хирургических вмешательств.
” Наиболее опасная комбинация – рубец на матке (или несколько) от предыдущих оперативных вмешательств + предлежание плаценты в ходе текущей беременности.
Существуют и другие факторы, способствующие приращению плаценты. Например, нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной оболочкой матки. Патологии самой матки, например внутриматочные спайки (синдром Ашермана). Некоторую роль играет и возраст матери старше 35 лет, опасность представляет и многоплодная беременность. Однако каждый из них сам по себе не вызывает приращения. Все-таки определяющий момент – рубцовая ткань и истончение эндометрия.
Приращение плаценты. Как пройдут роды?
” Увы, при истинном приращении плаценты есть только один выход – полная ампутация матки сразу после родов. Если диагноз поставлен во время беременности, то, скорее всего, для безопасности матери и ребенка будет проведена операция кесарева сечения. Если же о том, что послед не отделяется, стало известно только после родов, операцию проводят сразу после этого.
А можно ли как-то сохранить матку? Если приращение произошло на небольшом участке, врач может попытаться сохранить этот орган. Именно такая ситуация, по словам американской звезды реалити-шоу Ким Кардашьян, произошла с ней во время беременности. Мы, правда, сомневаемся, что речь идет об истинном приращении плаценты, скорее всего молодой матери пришлось пройти через процедуру ее ручного отделения. Однако сама Ким упоминала, что рубец, оставшийся после этого вмешательства, стал препятствием для новой беременности, но препятствием преодолимым. Женщина сама выносила и родила двух малышей, и только третьего ребенка выносила для нее суррогатная мать.
А вот рассказ другой американской мамы, Алиши Келлер Берри, у которой была вторая беременность протекала с самым опасным видом приращения плаценты – прорастанием плаценты с захватом тканей мочевого пузыря.
« Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как находился в тазовом предлежании. Это, согласно данным Американской ассоциации акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты. Но никто не рассказал мне об этом, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей.
Мне посоветовали соблюдать постельный режим, держать телефон при себе и не запирать входную дверь, если вдруг возникнет кровотечение и в дом нужно будет попасть специалистам скорой помощи. К слову, мне сказали, что кровотечение может убить меня за минуты. Пока другие беременные волновались о цвете детской и о ползунках, я думала о том, что случится, если моя плацента начнет поражать остальные органы.
Мои вторые роды с самого начала не были похожи на первые. В операционной находилось минимум 20 хирургов и медсестер. Мы почти час ждали, пока врачи убедятся, что у них есть кровь подходящей группы на случай сильного кровотечения.
Наконец, все было готово, мне сделали общий наркоз для появления моей Аннабель. Как только она появилась на свет, врачи сразу же вырезали мне матку, маточные трубы и часть мочевого пузыря. Я нуждалась в аспирации, интубации и четырех порциях переливания крови.
Прошло уже 7 месяцев с тех пор, как появилась моя вторая дочь, но я все еще переживаю все те ужасные моменты. Эти воспоминания наверняка останутся со мной на всю жизнь, но я счастлива, что решилась и прошла через все это. Я так благодарна всем врачам и медсестрам, а также людям, которые обеспечили кровь. Благодаря вам я сейчас воспитываю своих детей ».
Что ж, как видите даже такое грозное осложнение – это не приговор. И все же от всей души желаем вам обойтись без подобных испытаний. Ведь это всего один случай на 25 тысяч родов!
Директор Отдела медицины и хирургии плода в медицинском центре Хакенсакского университета (Нью-Джерси, США) доктор Абдулла Аль-Хан (Abdulla Al-Khan) так предположительно оценивает вероятность приращения плаценты после КС:
Врастание плаценты не приговор!
Здравствуйте)
Пока еще свежи воспоминания хочу написать про свои роды и поблагодарить замечательной врача – Курцера Марка Аркадьевича за сохранение моей жизни и моих органов))). Во время второй беременности мне на узи был поставлен диагноз полное предлежание плаценты, какое то время я все надеялась что она поднимется, но мои надежды не оправдались. У меня рядом с домом находится 1 роддом, при котором есть КДО. Дай думаю схожу на всякий случай и там узи сделаю, проконсультируюсь. И на узи в КДО мне поставили под вопросом диагноз врастание… и посоветовали проконсультироваться в КДО при Центре планирования семьи и репродукции (г. Москва), т.к. у них есть оборудование которое поможет диагностировать точнее. Я пошла в ЖК и потребовала направление на консультацию в этот КДО и слава богу! Девочки, если у вас подозрение на врастание или проблемы с кровью, резусами и т.п. ОБЯЗАТЕЛЬНО ОТПРАВЛЯЙТЕСЬ В ЭТОТ ЦЕНТР. Они специализируются на данных проблемах. В обычном роддоме я могла бы остаться без матки… Пришла я в консультацию при центре, сделали мне УЗИ и МРТ матки и госпитализировали. До срока плановой операции я пролежала в центре около 2 месяцев. Лежала как мышка) не хотела экстренных незапланированных родов).И вот наконец 8 сентября меня повели в операционную. Оперировал меня главврач ЦПСиР – Курцер Марк Аркадьевич (он берет все случаи с вростанием и др. сложные случаи), ассистировала заведующая отд паталогии Лукашина Мария Владимировна (замечательная женщина)). И еще на операции присутствовали врачи из других роддомов – обучались) обступили стол как лемминги с мобилами и фотиками))), даже над головой висели).Первый час меня готовили к операции – катетер в шею, в бедро, в руку, эпидуралку в спину и т.д… Эпидуралка отключила чувствительность до груди. Подключили к аппарату который отсасывает кровь из раны, чистит и мне же обратно переливает (благодаря ему, кровопотеря была приемлимой). В 11 часов началась сама операция – пришел Курцер и остальные врачи. Т.к. предлежание плаценты полное – резать горизонтально, как обычно нельзя – разрез делают снизу и до пупка. Через несколько минут достали моего Данюшечку, помыли, показали мне – успела подумать только – сам мелкий, а яйца большие)))- и унесли. Врастание подтвердилось… Далее почти час мне перекрывали сосуды – эмболизация сосудов— 4 справа – 11 слева… а дальше была самая сложная часть операции – удаляли плаценту, которая вросла в области рубца, удаляли грыжу, которая образовалась где то там же… Весь процесс операции комментировался для врачей – так что мне было не скучно лежать… И наконец Марк Аркадьевич сказал мне что все прошло хорошо, он все зашил, матка осталась на месте). Пока зашивали чувствовала себя плюшевым зайцем – вся в стежках судя по комментариям. Полностью операция шла около 4 часов. Очень сложно вылежать, очень неприятные ощущения онемения ног от эпидуралки, я бы предпочла бы общий наркоз… но мне сказали так менее травматично и для ребенка полезнее… У меня седые волосы на голове появились… НО Я очень рада и благодарна что осталась жива! И что с моим малышом все нормально! В конце Марк Аркадьевич сказал фразу врачам – вот видите меня раньше ругали за то что я делал такие органосохраняющие операции, а не просто матку удалял, а теперь приходите ко мне учиться). У меня женщины после этого рожают). Я подумала что навряд ли после такой операции я еще раз рискну… Но то что у меня есть возможность родить когда нибудь себе дочку радует). Потом были пару ужасных дней сначала в палате интенсивной терапии, потом в обычной – когда не сесть, не повернуться без боли… Но все это мелочи. Сейчас я дома с моим сыном. Прошло 2 месяца. Выделения еще идут – сукровица какая то, но надеюсь скоро прекратятся. После меня оперировали еще одну женщину с врастанием плаценты – у нее случай был еще сложнее моего – плацента проросла не только в матку, но и в мочевой пузырь. И я была очень рада встретить ее в послеоперационном отделении живую и с остатками матки на месте). У нее родился 6 ребенок). На мой вопрос согласилась ли она перевязать трубы – она сказала – нет, зачем, что я предохраняться не умею?!))).В общем, рожайте и не бойтесь) Полежав в паталогии ЦПСиР, я насмотрелась столько сложных случаев – и ничего, все живы и здоровы) А от диагноза врастание плаценты у них уже больше 2 лет летальных случаев не было.Огромная благодарность замечательным врачам Марку Аркадьевичу, Марие Владимировне, чудесному анестезиологу и врачу который мучился с моими сосудами (к сожалению не знаю их имен), а также врачам патологии Евтееву, Векличу, Ирине Сергеевне за профессионализм и доброе отношение.
Здравствуйте)
Пока еще свежи воспоминания хочу написать про свои роды и поблагодарить замечательной врача – Курцера Марка Аркадьевича за сохранение моей жизни и моих органов))). Во время второй беременности мне на узи был поставлен диагноз полное предлежание плаценты, какое то время я все надеялась что она поднимется, но мои надежды не оправдались. У меня рядом с домом находится 1 роддом, при котором есть КДО. Дай думаю схожу на всякий случай и там узи сделаю, проконсультируюсь. И на узи в КДО мне поставили под вопросом диагноз врастание… и посоветовали проконсультироваться в КДО при Центре планирования семьи и репродукции (г. Москва), т.к. у них есть оборудование которое поможет диагностировать точнее. Я пошла в ЖК и потребовала направление на консультацию в этот КДО и слава богу! Девочки, если у вас подозрение на врастание или проблемы с кровью, резусами и т.п. ОБЯЗАТЕЛЬНО ОТПРАВЛЯЙТЕСЬ В ЭТОТ ЦЕНТР. Они специализируются на данных проблемах. В обычном роддоме я могла бы остаться без матки… Пришла я в консультацию при центре, сделали мне УЗИ и МРТ матки и госпитализировали. До срока плановой операции я пролежала в центре около 2 месяцев. Лежала как мышка) не хотела экстренных незапланированных родов).И вот наконец 8 сентября меня повели в операционную. Оперировал меня главврач ЦПСиР – Курцер Марк Аркадьевич (он берет все случаи с вростанием и др. сложные случаи), ассистировала заведующая отд паталогии Лукашина Мария Владимировна (замечательная женщина)). И еще на операции присутствовали врачи из других роддомов – обучались) обступили стол как лемминги с мобилами и фотиками))), даже над головой висели).Первый час меня готовили к операции – катетер в шею, в бедро, в руку, эпидуралку в спину и т.д… Эпидуралка отключила чувствительность до груди. Подключили к аппарату который отсасывает кровь из раны, чистит и мне же обратно переливает (благодаря ему, кровопотеря была приемлимой). В 11 часов началась сама операция – пришел Курцер и остальные врачи. Т.к. предлежание плаценты полное – резать горизонтально, как обычно нельзя – разрез делают снизу и до пупка. Через несколько минут достали моего Данюшечку, помыли, показали мне – успела подумать только – сам мелкий, а яйца большие)))- и унесли. Врастание подтвердилось… Далее почти час мне перекрывали сосуды – эмболизация сосудов— 4 справа – 11 слева… а дальше была самая сложная часть операции – удаляли плаценту, которая вросла в области рубца, удаляли грыжу, которая образовалась где то там же… Весь процесс операции комментировался для врачей – так что мне было не скучно лежать… И наконец Марк Аркадьевич сказал мне что все прошло хорошо, он все зашил, матка осталась на месте). Пока зашивали чувствовала себя плюшевым зайцем – вся в стежках судя по комментариям. Полностью операция шла около 4 часов. Очень сложно вылежать, очень неприятные ощущения онемения ног от эпидуралки, я бы предпочла бы общий наркоз… но мне сказали так менее травматично и для ребенка полезнее… У меня седые волосы на голове появились… НО Я очень рада и благодарна что осталась жива! И что с моим малышом все нормально! В конце Марк Аркадьевич сказал фразу врачам – вот видите меня раньше ругали за то что я делал такие органосохраняющие операции, а не просто матку удалял, а теперь приходите ко мне учиться). У меня женщины после этого рожают). Я подумала что навряд ли после такой операции я еще раз рискну… Но то что у меня есть возможность родить когда нибудь себе дочку радует). Потом были пару ужасных дней сначала в палате интенсивной терапии, потом в обычной – когда не сесть, не повернуться без боли… Но все это мелочи. Сейчас я дома с моим сыном. Прошло 2 месяца. Выделения еще идут – сукровица какая то, но надеюсь скоро прекратятся. После меня оперировали еще одну женщину с врастанием плаценты – у нее случай был еще сложнее моего – плацента проросла не только в матку, но и в мочевой пузырь. И я была очень рада встретить ее в послеоперационном отделении живую и с остатками матки на месте). У нее родился 6 ребенок). На мой вопрос согласилась ли она перевязать трубы – она сказала – нет, зачем, что я предохраняться не умею?!))).В общем, рожайте и не бойтесь) Полежав в паталогии ЦПСиР, я насмотрелась столько сложных случаев – и ничего, все живы и здоровы) А от диагноза врастание плаценты у них уже больше 2 лет летальных случаев не было.Огромная благодарность замечательным врачам Марку Аркадьевичу, Марие Владимировне, чудесному анестезиологу и врачу который мучился с моими сосудами (к сожалению не знаю их имен), а также врачам патологии Евтееву, Векличу, Ирине Сергеевне за профессионализм и доброе отношение.
http://www.dslib.net/ginekologia/vrastanie-placenty-u-pacientok-s-rubcom-na-matke-posle-kesareva-sechenija.htmlhttp://www.ncagp.ru/index.php?_t8=258http://sibmama.ru/prirashchenie-placen.htmhttp://m.baby.ru/community/view/126563/forum/post/42957071/
Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть
.