Маточные артерии pi левая 2.58 повышеное + как справиться, лучшее решение, варианты и причины

Содержание

Девочки всем привет, как обычно делюсь с Вами своими советами и опытом молодой мамы, хочу рассказать о Маточные артерии pi левая 2.58 повышеное. Возможно некоторые детали могут отличаться, как это было у Вас. Всегда необходимо консультироваться у специалистов. Естетсвенно на обычные вопросы, обычно можно быстро найти профессиональный ответ на сайте. Пишите свои комменты и замечания, совместными усилиями улучшим и дополним, так чтобы все поняли как разобраться в том или ином вопросе.

Допплерометрия

Допплерометрия в акушерстве: особенности, показания, нормы

В период беременности, особенно в последнем триместре, врачи могут направить будущую маму на такое исследование как допплерометрия.

Допплерометрия плода – подвид ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты. На основании результатов исследования можно судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода (гипоксии) и, в случае положительного ответа, установить, где именно произошло нарушения кровотока: в матке, плаценте или пуповине.

Кислород – важнейший элемент, при участии которого, обмен веществ в клетке происходит должным образом. Если кислорода недостаточно, то энергии, необходимой для роста и функционирования тканей, не хватает. Вследствие чего, гипоксия – повод для интенсивного лечения в стационарных условиях.

Основан метод на так называемом эффекте Допплера – свойстве ультразвуковой волны отражаться от движущихся тел и изменять при этом частоту своих колебаний. В нашем случае это изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК). Первая попытка использования допплерометрии в акушерстве предпринята в 1977г для оценки кровотока в пупочной артерии. В последующие годы широкое использование допплерометрии позволило значительно снизить процент таких серьезных осложнений, как тяжелые формы преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и внутриутробной гибели плода. Снизилась частота осложнений в родах (дистресс-синдром, асфиксия плода).

Существуют две разновидности допплерометрии:

Дуплексная

Волна посылается не постоянно, а циклами. В результате датчик улавливает отраженный ультразвук, посылает его на обработку, и в то же время «выдает» новую «порцию» сигналов. Изображение результатов выдается в черно-белом виде.
Триплексная

В основе – тот же метод, только скорость кровотока в различных участках сосудов кодируется разным цветом. Эти оттенки накладываются на двухмерное изображение. Кровоток будет окрашен красным и синим цветом. Цвет зависит не от вида сосуда (вена или артерия), а от направления кровотока – от УЗИ-датчика или по направлению к нему. Цветная картинка дает более четкое изображение и позволяет заметить то, что на двухцветном изображении нереально рассмотреть.

По ощущениям для пациентки процедура не отличается от стандартного УЗИ. Для подготовки к допплеровскому исследованию беременной ничего не требуется делать, правда, желательно за пару часов до посещения кабинета УЗИ не принимать пищу, а ограничиваться водой. На поверхность живота беременной наносится специальный проводящий гель, помогающий проникновению ультразвукового сигнала, и устанавливается ультразвуковой датчик, которым плавно водят по поверхности живота.

Метод позволяет определить диаметр и расположение главных артерий не только плода, но и плаценты, пуповины, матки, скорость течения крови по сосудам. Допплерометрия также помогает выявить нарушения функций плаценты, которые могут повести за собой осложнения в течение беременности и во время родов.

Допплерометрия получает все более широкое распространение, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной и бескровной) процедуры определить состояние беременной женщины и ребенка. Диагностика не причиняет вреда ни матери, ни будущему малышу. Воздействие ультразвуком имеет непродолжительный характер и в точности соответствует нормам безопасности по мощности и тепловому индексу. Поэтому нагревание от ультразвуковых волн не значительно и не влияет на эмбрион.

Показания к проведению допплерометрии

Согласно приказу 572-н Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» в третьем триместре каждой будущей маме предстоит пройти скрининговое УЗИ плода на сроке 30-34 недели с допплерометрией.

Да, они долго учились и многое знают.

48.03%

Нет, только советы бывалых мам.

14.47%

Соблюдаю, но думаю перед тем как принимать что либо.

37.5%

Проголосовало: 152

Однако допплерометрия плода может назначаться неоднократно в качестве плановой процедуры по следующим показаниям:

Заболевание беременной:
— преэклампсия;
— гипертоническая болезнь;
— заболевания почек;
— коллагеновые сосудистые заболевания;
— диабет;
— резус-сенсибилизация.
Заболевания и врожденные пороки развития плода
— ЗВУР ( задержка внутриутробного роста плода);
— несоответствие размеров плода сроку беременности;
— необъяснимое маловодие;
— преждевременное созревание плаценты;
— неиммунная водянка плода;
— диссоциированный тип развития плодов при многоплодной бере¬менности (ситуация, когда один плод в утробе матери развивается в соответствии с возрастом и сроком, а второй значительно отстает);
— врожденные пороки сердца;
— прочие пороки развития плода;
Прочие факторы
— патологические типы кардиотокограмм
Кардиотокография (КТГ) — регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов. Регистрация ЧСС производится ультразвуковым датчиком на основе уже описанного нами эффекта Доплера;
Сердечная деятельность наиболее точно характеризует функциональное состояние плода, следовательно, КТГ является своевременной диагностикой разного рода нарушений. КТГ позволяет выбрать тактику лечебных мероприятий, а также оптимальный срок и метод родоразрешения.
— дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях
— возраст матери больше 35 или меньше 20 лет (ранняя или поздняя беременность)
— перенашивание беременности;
— обвитие шеи плода пуповиной;
— травма живота женщины.

Принципы допплерометрии и индексы измерений

Проведение допплерометрии возможно не раньше 20-й недели беременности, то есть после окончательного формирования плаценты, а наиболее информативным оно является в период интенсивного роста плода, который происходит с 27-й по 34-ю неделю беременности.

Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода и маточные артерии. Изучение маточных артерий позволяет оценить состояние сосудистой системы матки, плаценты, межворсинчатого пространства. Кровообращение в матке женщины осуществляется при участии яичниковой и маточной артерий. Еще во время формирования плаценты в стенках этих артерий происходят изменения, которые впоследствии приводят к их росту и расширению параллельно с ростом плаценты. Благодаря этому, маточно-плацентарный кровоток формируется к полному формированию плаценты и увеличивается в 10 раз. При возникающих осложнениях во время беременности некоторые артерии не расширяются и не вырастают во время роста плаценты. Тем самым, они становятся неспособными обеспечить достаточную степень кровообращения и кровоснабжения плаценты, что может приводить к нарушению ее функции, что влечет за собой дефицит питательных веществ и кислорода у плода. Это может повлечь за собой отслойку плаценты, преждевременные роды или гибель плода.

В особых случаях кровоток может измеряться и в других сосудах: аорте или средней мозговой артерии малыша. Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды виллизиевого круга. Этот анализ более чувствителен к рискам неблагоприятного перинатального исхода, чем аналогичные показатели кровотока в артерии пуповины. Нарушения кровотока в аорте выявляются, как правило, только с 22-24 недели.

Показаниями к таким видам исследований может быть:

резус-конфликт в случае резус-положительного плода и резус-отрицательной матери
Проникновение фетальных (плодовых) резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает у нее иммунный ответ с выработкой антител, которые свободно проникают в кровоток плода через плаценту и вызывают разрушение его клеток крови. У ребенка возникает анемия тяжелой степени, что запускает механизм развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до гибели плода.
подозрение на задержку внутриутробного развития (ЗВУР)
неиммунная водянка плода,
врожденные пороки развития плода,
аномалии сосудов пуповины,
патологические типы кардиотокограмм

Индексы измерения

Результаты допплерографии оцениваются акушером, который наблюдает беременность женщины. Это делается на основании нескольких показателей:

резистивный индекс, или индекс резистентности (ИР): отношение разности между систолической и минимальной (диастолической) скоростями кровотока и максимального ее значения
пульсационный индекс (ПИ): отношение разницы между максимальной и диастолической скоростями кровотока по данному сосуду к средней величине скорости отношение скорости кровотока по сосуду в систолу и диастолу
Систолодиастолическое отношение С/Д, где
С — максимальная систолическая скорость кровотока;
Д — конечная диастолическая скорость кровотока;
сред. — усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически).
СДО и ИР по сути характеризуют одно и то же.

Высокие значения индексов характеризуют повышенное сопротивление кровотоку, низкие значения отражают снижение сопротивления кровотоку. Если индексы не соответствуют норме, это может свидетельствовать о развитии патологии плаценты и нарушении состояния плода.

Степени нарушения кровотока и показания для дополнительной допплерометрии

Результаты допплерометрии, проанализированные опытным специалистом, позволяют узнать важную информацию о состоянии здоровья плода и дать прогноз относительно дальнейшего течения беременности. Не стоит забывать, что интерпретировать данные нужно с учетом остальных анализов беременной и данных ее анамнеза.

Отклонения от нормы наблюдаются при нарушенном внутриутробном кровообращении, которое имеет три степени:

1 степень:

А — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке (повышен ИР в маточной артерии, а в артерии пуповины в норме);

Б — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке (повышен ИР в артерии пуповины, а в маточных артериях в норме;

2 степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (нарушен кровоток и в маточных артериях, и в пуповине), не достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);

3 степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Допплерометрию назначают чаще, чем один — два раза, если существуют риски патологии развития плода или осложнений беременности, а также, если того требует состояние матки и плаценты. При выявлении нарушения кровотока, после соответствующего лечения, назначают контрольное допплерометрическое обследование для оценки эффективности проведенной терапии через 7 — 14 дней.

При 1 степени нарушений, если есть подозрения на ухудшение состояния плода, допплерометрия проводится повторно через 2-3 недели, в сроке беременности после 32 недель – обязательно проводить неоднократный контроль КТГ.

При 2 степени обязательна госпитализация в стационар. Допплерометрический контроль необходим каждые 3-4 дня, КТГ каждые 2-3 дня, иногда ежедневно.

При 3 степени ставится вопрос о проведении экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. При глубоко недоношенной беременности и неблагоприятном прогнозе для плода собирают консилиум и принимают решение о дальнейшей тактике ведения, учитывая желание женщины.

Нормы допплерометрии по неделям

Для каждого срока беременности соответствуют определенные нормативные значение индексов кровотока. Если полученные значения им соответствуют, значит, кровоток в норме.

Не стоит отчаиваться, если исследование выявило некоторые отклонения. Полученные результаты позволят врачу скорректировать дальнейший ход беременности и предотвратить возможные проблемы.

Нормы показателей допплерометрии при беременности представлены в таблице:

Срок беременности

СДО

ИР

Маточные артерии

Результаты допплерометрии, проанализированные опытным специалистом, позволяют узнать важную информацию о состоянии здоровья плода и дать прогноз относительно дальнейшего течения беременности. Не стоит забывать, что интерпретировать данные нужно с учетом остальных анализов беременной и данных ее анамнеза.

Допплерометрия плода выявляет патологии кровотока при беременности

Доплерометрия при беременности – это современный метод диагностики при помощи ультразвука, позволяющий объективно и полноценно исследовать кровообращение плода, плаценты и матки. По состоянию кровеносной системы можно оценить состояние плода, скорость его развития — не страдает ли малыш от недостатка кислорода, а также возможные патологические изменения. Допплерометрия плода — единственная методика, способная показать точное нахождение патологии сосудов (в матке, пуповине или плаценте).

Зачем и когда проводить допплерометрию при беременности

Сегодня заболевания сосудов — одна из наиболее распространенных проблем в медицинской практике. Своевременная диагностика позволяет выявить такие патологии еще на ранней стадии развития, а вместе с тем и многие факторы, способные вызвать развитие нарушений кровообращения.

Ценность процедуры заключается в её высокой информативности, благодаря чему врач способен выявить не только уже развившуюся патологию, но и практически незаметные доклинические симптомы болезни. Процедура назначается после полного формирования плаценты — не ранее 18 недель, чаще на 32-34 неделе в качестве плановой проверки.

При наличии даже незначительных подозрений на нарушения развития плода – УЗИ с доплером проводят на любом сроке. Доплер делают в комплексе со скрининговым УЗИ , при этом по ощущениям для беременной женщины процедура ничем не отличается от классического УЗ-обследования.

Суть метода

Этот способ изучения кровеносной системы основан на применении эффекта Доплера.

Для обследования используется такой же ультразвук, как и при обыкновенном ультразвуковом исследовании. Отличие заключается в особом датчике, работающем на основе допплеровского эффекта, и интерпретации полученных данных. При исследовании фиксируются ультразвуковые волны, отраженные не от статичных тканей, а от подвижных объектов – клеток крови, в результате чего частота отраженных лучей сильно изменяется в сравнении с изучаемыми. Аппарат обрабатывает полученные данные и создает двухмерное цветное изображение. Благодаря этому возможно оценить скорость и направление кровотока, анатомию и проходимость сосудов.

Длительность допплерографии составляет 20 – 40 минут. Она не имеет ни противопоказаний, ни осложнений, ни негативного воздействия на организм. Исследование совершенно безболезненное и безопасное.

Показания

Гинекологи рекомендуют проходить обследование с доплером 1-2 раза во время беременности вместе с плановыми УЗИ . Если же есть проблемы, доппплер плода нужно сделать в ближайшие сроки. В основном допплерометрия назначается при несоответствии размеров плода гестационному возрасту. Также процедура проводится в следующих случаях:

осложнения в вынашивании ребенка;
фетоплацентарная недостаточность;
у матери присутствуют хронические и тяжелые заболевания (сахарный диабет, гипертония, анемия, системные заболевания);
резус-конфликт беременной и ребенка;
многоплодная беременность;
неиммунная водянка плода;
неправильное положение плода в матке;
преждевременное созревание плаценты;
обвитие шеи ребенка пуповиной, подозрение на гипоксию;
выраженное маловодие / многоводие;
гестоз (поздний токсикоз, сопровождающийся ухудшением работы почек, сосудов и мозга — появляется белок в моче, повышается давление);
травмы живота у беременной;
хромосомные патологии младенца;
плод шевелится меньше обычного или шевеления не ощущаются вовсе;
неудовлетворительные результаты кардиотокографии;
осложнения в вынашивании предыдущей беременности (преждевременные роды, выкидыш и т.д.).

Также УЗИ плода с доплером нужно пройти в случаях, если матери нет 20 лет или ей более 35 лет.

Что выявляет допплерометрия плода

Допплер помогает своевременно выявить гипоксию плода и избежать проблемы еще до того, как ребёнку будет угрожать опасность, или же свести негативные последствия к минимуму. С его помощью врач может узнать причины обвития пуповиной и увидеть сколько раз и насколько туго обвита шея младенца. Без этой жизненно необходимой информации специалисты не смогут выбрать правильную тактику родов, что ставит под угрозу здоровье и жизнь ребенка.

Также с помощью доплера можно увидеть:

состояние и ритм работы сердца плода в состоянии покоя и движения;
состояние сердечных клапанов основных кровеносных сосудов, артерий и вен;
скорость и объем кровотока периферийной кровеносной системы;
кровообращение в пуповине и плаценте;
состояние кровеносной системы, сердца и почек беременной.

Полученная информация позволяет врачу оценить:

проходимость и состояние сосудистого русла, наличие отклонений, блокирующих кровоток плода;
насыщение кровью и питательными веществами всех тканей ребенка;
проходимость и состояние пуповины, обвитие шеи младенца;
эффективность работы плаценты;
состояние и работа кровеносной системы женщины в период беременности.

узи плода с доплером

Подготовка и особенности проведения УЗИ плода с доплером

Процедура не требует никаких подготовительных мер: ни рацион питания, ни наполненность мочевого пузыря и желудка не оказывают влияния на результаты обследования. Единственная рекомендация — сделать перерыв в еде на пару часов до обследования.

Беременной нужно взять с собой следующее: направление и результаты прошлых анализов и обследований (УЗИ, КТГ, ЭКГ), обменную карту беременной. Бумажные салфетки и одноразовую пеленку или полотенце не нужны — в нашей клинике все предоставляется бесплатно.

Методика проведения допплерометрии аналогична трансабдоминальному УЗИ. Женщина ложится на кушетку спиной и оголяет живот. Врач наносит на исследуемый участок специальный гель для лучшей проходимости ультразвуковых волн и затем водит по нему датчиком, параллельно исследуя полученные данные на мониторе. Интерпретация результатов выдается женщине в тот же день.

Доплерометрию при беременности можно проводить несколькими способами:

Ультразвуковой допплер – применяется для оценки направления, интенсивности, характера кровотока в сосудах.
Дуплексное исследование – отличается от предыдущего метода большей точностью и информативностью. Применяется для оценки кровотока сосудов и их анатомии.
Цветное картирование – состояние даже мельчайших сосудов и их проходимость кодируется цветом.

Расшифровка результатов допплерометрии плода

Оценка состояния кровоснабжения с помощью допплера формируется на основе следующих показателей:

Систоло-диастолическое отношение – отношение максимальной и минимальной скорости кровотока;
Индекс резистентности – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к максимальной в период сжатия;
Пульсационный индекс – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к средней скорости за полный цикл сердца.

Допплерометрия плода: норма по неделям и прогноз при отклонениях

Чтобы расшифровка результатов прошла правильно и все отклонения были выявлены, необходимо сравнить полученные данные с нормативными значениями с учетом гестационного срока.

Показатели нормы индекса резистентности маточных артерий

Гестационный срок (недели)

Усредненный показатель ИР маточных артерий

Ультразвуковой допплер – применяется для оценки направления, интенсивности, характера кровотока в сосудах.

Дуплексное исследование – отличается от предыдущего метода большей точностью и информативностью. Применяется для оценки кровотока сосудов и их анатомии.

Цветное картирование – состояние даже мельчайших сосудов и их проходимость кодируется цветом.

Результаты доплера (повышение ПИ в артериях пуповины

Закончила клиническую ординатуру по специальности акушерство и гинекология при ФГБУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Прошла курсы повышения квалификации и тематического усовершенствования.

Участник II Всероссийского междисциплинарного конгресса «Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике» ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, «Принципы клинической фармакологии» ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Сфера профессиональных интересов:

Подготовка и планирование беременности.
Ведение беременности.
Послеродовое наблюдение.
Диспансерное наблюдение за женщинами репродуктивного и постменопаузального периода.
Ведение пациенток с нарушениями менструальной функции.
Ведение пациенток с привычным невынашиванием и неудачными попытками ЭКО.
Консультирование супружеских пар с бесплодием.
Обследование и лечение пациенток с заболеваниями, передающимися половым путем.
Ведение пациенток с доброкачественными новообразованиями женских половых органов.
Консультирование по выбору метода контрацепции.

Сфера профессиональных интересов:

Что такое УЗИ Доплера (допплерометрия)?

Содержание:

Эффект Доплера основан на изменении частоты сигнала при отражении от движущихся предметов, по сравнению с первоначальной. При этом регистрируется сигнал в виде доплеровского спектра, то есть идет «подсчет» колебаний с разными частотами за определенный временной промежуток и отображение его в виде светящихся точек разной интенсивности, которая зависит от количества частиц, движущихся с одной скоростью. Так как эффект Доплера позволяет с большой точностью оценивать скорости движения, в ультразвуковой (УЗ) диагностике он используется для оценки кровотока в сосудах. Такое исследование называется допплерометрия, или УЗИ Доплера, и может проводиться в двух режимах:

Постоянный волновой (идет постоянное излучение ультразвуковых сигналов)
Импульсный (излучение идет циклами импульсов).

Кроме этого, возможно использование цветового допплеровского картирования (ЦДК), заключающегося в регистрации скоростей кровотока, кодируемых разными цветами, и накладываемых на обычное двумерное УЗИ-изображение. Получающиеся изображения называются картограммами.

информацияДопплерометрия получает все более широкое распространение в акушерстве, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной, бескровной) процедуры УЗИ определить состояние беременной женщины и ребенка.

Нормы УЗИ Доплера при беременности

Система мать-плацента—плод является уникальной и существует только 9 лунных или 10 акушерских месяцев (акушерский месяц составляет ровно 4 недели, а лунный или календарный – 30-31 день). Ее нормальное состояние и развитие обеспечивается за счет формирования третьего круга кровообращения, который соединяет маму и ребенка на весь период беременности. Оценка гемодинамики (движение крови по сосудам) в этой системе является очень важным для своевременной диагностики патологии, как со стороны матери, так и со стороны плода. УЗИ Доплера дает достаточно полную информацию о состоянии кровотока в сосудах матки, плаценты, плода, но оно не должно использоваться в качестве скрининга (то есть проводиться всем беременным), так как используется большая мощность излучения, чем при обычном УЗИ. Показания к проведению допплерометрии:

Со стороны матери (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек, сосудистой системы, гестоз)
Со стороны плода (многоплодная беременность,маловодие,задержка внутриутробного развития — ЗВУР,преждевременное созревание плаценты )
Отягощенный анамнез (сведения, полученные от женщины о предыдущих беременностях, – внутриутробная гибель плода, ЗВУР, гестоз).

УЗИ Доплера обычно начинают с изучения маточно-плацентарного кровотока (кровотока в маточных артериях). Оно проводится с обеих сторон, так как в 70% случаев при таком тяжелом осложнении беременности, как гестоз, нарушение кровотока регистрируется только с одной стороны. Для оценки скоростей кровотока в маточных сосудах обычно используется такой параметр, как индекс резистентности (ИР):

где С – максимальная систолическая скорость кровотока;

Д – конечная диастолическая скорость кровотока.

Систола – сокращение левого и правого желудочков сердца с выбросом крови в аорту и легочной ствол.

Диастола – расслабление сердечной мышцы в интервале между сокращениями (систолой).

Изучать гемодинамику в сосудах принято исходя из систолы и диастолы сердца. Причем, ИР рассчитывается в нескольких кардиоциклах, а потом выводится среднее значение.

Для правильного понимания процессов, происходящих в маточно-плацентарной системе, рассмотрим вкратце процесс внедрения плодного яйца в полости матки. Имплантация (процесс прикрепления плодного яйца к стенке матки и его «вживления» в стенку) происходит постепенно. Эндометрий (слизистая оболочка полости матки) претерпевает изменения, подготавливающие его к имплантации, а затем происходит прикрепление плодного яйца к стенке матки.

Далее начинает формироваться плацента. По мере прогрессирования беременности изменяется и сосудистое русло: стенки спиральных артерий теряют свою мышечную и эластическую оболочку, сосуды становятся нечувствительны к прессорным (повышающим давление в сосуде за счет его сокращения) эндогенным (внутренним) агентам.

Этот процесс полностью заканчивается к 16 неделям беременности, когда полностью формируется низкорезистентный (малочувствительный) бассейн маточно-плацентарной системы. Поэтому допплерометрию ранее проводить неинформативно, и оптимально совместить ее с УЗИ в 20-24 недели. Нормы индекса резистентности представлены в таблице.

Срок беременности, недели

Нарушения в маточно-плацентарно-плодовой системе возникают из-за неправильной имплантации плодного яйца и дальнейшего развития плаценты, когда изменения спиральных артерий происходят не в полном объеме. Нарушения при УЗИ Доплера в маточных артериях проявляются как снижение диастолического компонента (превышение 95 процентиля от норм ИР). Важным преимуществом допплерографии является возможность на основании ИР во втором триместре спрогнозировать нарушения плодово-плацентарного кровотока в третьем триместре (то есть можно предположить развитие гестоза, СЗРП и др., и провести адекватную профилактику).

После изучения маточных артерий, исследуются артерии пуповины и сосуды плода (аорта и средняя мозговая артерия). Это необходимо для совокупной оценки тяжести нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, а также понимания компенсаторных возможностей (приспособительная реакция организма в ответ на действие повреждающего фактора). Средняя мозговая артерия исследуется при помощи ЦДК. Показания для исследования плодово-плацентарного кровотока в общем схожи с показаниями для исследования кровотока в маточных артериях (плюс резус-конфликт, неиммунная водянка плода, ВПР, аномалии сосудов пуповины, патологические типы кардиотокограмм и другие). Для оценки плодово-плацентарного кровотока используется ряд индексов:

ИР (смотри выше),
Систоло-диастолическое отношение: СДО = С/Д
Пульсационный индекс: ПИ= (С — Д)/М, где М – средняя скорость кровотока.

В норме кровоток одинаков в обеих артериях пуповины (каждая артерия несет кровь примерно к половине плаценты, поэтому разность показателей должна насторожить врача в плане односторонних нарушений в сосудистой сети). Нормальные показатели ИР артерий пуповины представлены в таблице.

Срок беременности, недели

Нарушения, определяемые допплерометрией

Нарушение кровотока в плодово-плацентарной системе при УЗИ Доплера проявляется увеличением ИР в сосудах пуповины и аорты выше нормальных значений, тогда как исследование при этом кровотока в средней мозговой артерии плода отмечает снижение индексов ниже нормативных значений. Это объясняется централизацией кровотока (то есть кровоснабжение жизненно важных органов плода в первую очередь – мозг, сердце, надпочечники). Таким образом, допплерометрия сосудов плодово-плацентарной части кровотока позволяет на более ранних стадиях определить изменения кровотока и провести своевременную терапию или бережное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения.

Классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (по Медведеву):

А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного;

Б – нарушение плодово-плацентарного при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений;

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Между степенью нарушения кровотока и частотой и тяжестью осложнений (гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия), а также состоянием новорожденного есть прямая взаимосвязь. Для каждой степени существуют свои особенности ведения беременности:

При I степени – динамическое наблюдение и проведение терапии, улучшающей кровоток с обязательным контролем КТГ (кардиотокография – запись сердцебиения плода), УЗИ и допплерометрии 1 раз в 5-7 дней. При отсутствии ухудшений беременность пролонгируется до срока родоразрешения. При ухудшении показателей обязателен ежедневный контроль КТГ и УЗИ Доплера и при необходимости досрочное родоразрешение. При нормальном состоянии плода возможны роды per vias naturalis (через естественные родовые пути).

При II степени – КТГ и допплерометрия проводится 1 раз в 2 дня также при адекватной терапии. При ухудшении показателей ставится вопрос о досрочном родоразрешении.

III степень нарушений чаще всего является прямым показанием к досрочному родоразрешению.

Кроме исследования кровотока в сосудах УЗИ Доплера используется для допплерэхокардиографии (изучение кровотока в сердце плода внутриутробно). Данный метод на сегодняшний момент выходит на первое место в исследовании гемодинамики в сердце плода, при этом применяется ЦДК и импульсная допплерография с оценкой трех основных параметров: скорости, направления и характера (однородность, турбулентность) кровотока. Данный метод позволяет выявить наиболее сложные врожденные пороки сердца.

Допплерэхокардиогафия проводится по следующим показаниям:

СЗРП плода и другие патологические состояния плода, где оценка внутрисердечной гемодинамики является важным прогностическим признаком;
Аномальное изображение сердца при обычном УЗИ;
Уточнение врожденных пороков сердца;
Определение характера и степени тяжести нарушений гемодинамики;
Наличие нарушений сердечного ритма;
Расширение камер сердца при рутинном УЗИ.

Также допплерография используется при подозрении на экстракардиальные (внесердечные) аномалии:

Аневризма вены Галена (крупный мозговой сосуд);
Врожденные пороки развития легких, органов брюшной полости и почек;
Приращение плаценты (патология, при которой плацента врастает в стенку матки и не отделяется самопроизвольно в третьем периоде родов);
Аномалии сосудов (единственная артерия пуповины и предлежание сосудов).

ЦДК и импульсная допплерометрия также используется для диагностики такой серьезной патологии как пузырный занос, который является частным случаем трофобластической болезни (ТБ). ТБ является одной из самых опасных патологий, которые проявляются обычно в первом триместре беременности и могут привести к появлению злокачественного новообразования (хорионкарцинома), которое ранее приводило к очень высокой летальности. При этой патологии не происходит нормального развития эмбриона, а плацента разрастается в виде пузырей, которые заполнены жидкостью. Самым серьезным в плане прогноза развития злокачественной опухоли является инвазивный (инвазия – проникновение в окружающие ткани) пузырный занос, когда аномальные ткани прорастают в стенку матки. Так как эти структуры хорошо кровоснабжаются, то для диагностики стало широко применяться ЦДК, что позволяет на более ранних сроках установить диагноз и провести необходимое лечение.

Вредно ли УЗИ Доплера?

В настоящее время отмечается тенденция к использованию в ультразвуковой диагностике технологий, которые требуют высокой мощности излучения (это касается и допплеровского исследования). Поэтому вопрос безопасности УЗИ стоит очень остро особенно у беременных. К каждому ультразвуковому датчику в сопровождающей документации указаны характеристики прибора для каждого режима работы. Кроме того, есть регламентирующие документы, которые отражают предельно допустимые воздействия на ткани ультразвуковой волны. Специалисты УЗИ должны в своей работе руководствоваться принципом ALARA (As Low As Reasonably Achievable – так низко, как разумно достижимо), то есть каждый специалист должен понимать возможности аппарата, но использовать их тогда, когда польза превышает возможный вред. Для этого на ряде аппаратов установлены показатели:

Термальный индекс (предупреждает о возможном перегреве тканей во время исследования). Этот индекс важен особенно при исследовании костной ткани (второй и третий триместр беременности – исследование костей черепа, позвоночника, конечностей плода), так как она наиболее подвержена нагреванию.
Механический индекс (этот индекс оценивает нетермические процессы в тканях при УЗИ – кавитацию, которая может вызвать потенциальное повреждение тканей).

Точных данных о вреде и безопасности УЗИ и, в частности, допплерометрии нет, так как исследования проводятся не на человеке, а в водной среде и на подопытных животных. Поэтому, потенциальный риск проведения исследования должен быть меньше полученной полезной информации.

Дополнительно Эффект Доплера и основанные на нем методики получили широкое применение в акушерской практике, так как позволяют не только выявлять патологию в системе мать-плацента-плод, но и прогнозировать возможные осложнения беременности.

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений;

Физиологические изменения гемодинамики матки у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов

УЗИ сканер PT60A

Портативный аппарат для неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины.
Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.

Введение

Цветовое картирование и спектральная допплерография в настоящее время стали рутинными методиками. Однако исследованиям кровотока in vivo у женщин в разные фазы менструального цикла посвящено небольшое количество научных работ как в нашей стране, так и за рубежом. Из отечественных исследователей необходимо отметить разработку нормативных параметров артериального кровотока Е.В. Федоровой и А.Д. Липманом [1], Б.И. Зыкиным и соавт. [2], а также М.Н. Булановым [3]. Для оценки кровоснабжения матки и придатков авторы используют такие показатели, как максимальная систолическая скорость, конечно-диастолическая скорость и уголнезависимые индексы периферического сопротивления (резистентности, пульсационный и систоло-диастолическое отношение). Современная ультразвуковая аппаратура позволяет полнее оценить гемодинамику внутренних половых органов женщины, что недостаточно отражено в отечественной литературе.

Цель данной работы — комплексно оценить гемодинамику матки здоровых женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периода с помощью различных 2D и 3D методов.

Материал и методы

Обследовано 339 женщин, пациенток репродуктивного периода было 177 (52,2%), возраст их колебался от 20 до 43 лет (в среднем 30,3±5,6 года) и пери-постменопаузального — 162 (47,8%). У всех обследованных отсутствовали в анамнезе хирургические вмешательства на внутренних половых органах и жалобы гинекологического характера.

Женщины репродуктивного возраста имели продолжительность менструального цикла 25-30 дней, длительность менструаций 3-5 дней, они были умеренными и безболезненными. Среди них I фаза цикла была у 102 (57,5%) человек: в ранней пролиферативной — 49 (48,1%) пациенток, в поздней пролиферативной — 53 (51,9%). II фаза цикла отмечена у 75 (42,5%) человек: овуляторный цикл — у 54 (72,0%), ановуляторный — у 21 (28,0%). Средний возраст обследованных пациенток в различные дни менструального цикла представлен в табл. 1. Женщины старше 45 лет с нерегулярным менструальным циклом или отсутствием менструаций до 2 лет отнесены к перименопаузальной группе, их количество составило 50 (30,9%) человек. Длительность менопаузы от 2 до 5 лет (в среднем 3,3±1,1 года) наблюдалась у 44 (27,2%) женщин, от 5 до 10 лет (в среднем 7,5±1,4 года) — у 33 (20,4%) и более 10 лет (в среднем 18,1±6,2 года) — у 35 (21,6%).

Фаза цикла	n	День цикла (M±σ)	Возраст пациенток, годы
Ранняя пролиферативная	49	6,6±1,5	30,3±5,7
Поздняя пролиферативная	53	11,5±1,1	28,3±5,3
II фаза овуляторного цикла	54	21,0±4,6	31,3±6,6
II фаза ановуляторного цикла	21	20,1±4,2	29,3±7,9

Ультразвуковое исследование проводили на современных ультразвуковых аппаратах в комплекте мультичастотных трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков по общепринятой методике обследования органов малого таза у женщин. Исследование кровотока в матке начинали с обеих маточных артерий на уровне перешейка или в области трубных углов с соблюдением угла инсонации. После нахождения интересующего сосуда измеряли его внутренний диаметр. Поиск ветвей маточных артерий в миометрии и эндометрии осуществляли по методике, подробно описанной в книге Е.В. Федоровой и А.Д. Липмана «Применение цветового допплеровского картирования в гинекологии» [1].

С помощью спектральной допплерографии в каждой из маточных артерий автоматически получали максимальную, минимальную и среднюю скорости кровотока (V_max; V_min; V_mean), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI). Для расчета объемного кровотока (V_vol) использовали формулу, которая является произведением площади сосуда на среднюю скорость кровотока: V_vol=A x V_mean, где A — площадь сечения сосуда, V_mean — средняя скорость кровотока [4]. В ветвях маточных артерий определяли IR.

После проведения цветового картирования и спектральной допплерографии в 2D режиме переходили к трехмерной реконструкции матки с использованием функции энергетического картирования. С помощью прикладной программы VOCAL TM (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) определяли индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI) и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI), которые автоматически рассчитываются при построении гистограмм. Для корректного получения перечисленных индексов глубину сканирования подбирали таким образом, чтобы матка занимала весь экран, если необходимо, использовали масштабирование (ZOOM). Цветовое окно располагалось на всю матку от области внутреннего зева до дна, захватывая серозную оболочку передней и задней стенок. Шкалу диапазона скорости (частота повторения импульса) устанавливали на минимальное значение, соответствующее 1-10 см/с. С целью удаления низкочастотного компонента, обусловленного движением стенок сосуда, использовали соответствующий частотный фильтр. Регулятор цветового режима настраивали на максимальное усиление, при котором на изображении не возникали случайные цветовые пятна (спекл-шум), а для повышения цветового разрешения использовали низкую частоту покадровой развертки изображения и максимальную плотность линий. Угол построения трехмерного объекта составлял 120° с шагом вращения 9-15° (рис. 1).

Рис. 1. Построение трехмерного изображения матки (угол 120° с шагом вращения 15°).

Для определения перфузии матки введен новый показатель — индекс артериальной перфузии (ИАП ), который представляет собой отношение суммарного объемного кровотока по обеим маточным артериям (МА) к объему тела матки: ИАП = (V_{vol MA правая} + V_{vol MA левая}) : V_матки.

Полученные результаты обрабатывались стандартными статистическими методами. Все количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M±σ. В тех случаях, когда данные не подчинялись нормальному распределению, они представлены как минимальное и максимальное значения, а также медианы (med, или 50-й процентиль). Для выявления различий количественных признаков между группами использовались однофакторный дисперсионный анализ и двусторонний критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при p 10 лет 15,4 (7,0-34,5) 0,8 (0-5,7) 15,9 (4,7-33,5) 0,9 (0-4,3)

Диаграмма 6. Динамика максимальной артериальной скорости (V_max) у женщин репродуктивного и постменопаузального периодов (med).

Диаграмма 7. Динамика минимальной артериальной скорости (V_min) маточных артерий у женщин репродуктивного и постменопаузального периодов (med).

Средняя скорость кровотока у женщин репродуктивного возраста колебалась от 1,6 до 23,0 см/с без достоверного отличия в зависимости от фазы цикла (р от 0,09 до 0,47). При сравнении V_mean со стороны произошедшей овуляции и противоположной стороны также не отмечено достоверного изменения (р = 0,35-0,67). Начиная с перименопаузы, V_mean постепенно снижается, достигая справа 3,1 см/с (0,9 — 6,9 см/с), слева 2,8 см/с (1,0 — 7,4 см/с) (табл. 3).

Фаза цикла или длительность менопаузы	Маточная артерия
Фаза цикла или длительность менопаузы	правая	левая
Ранняя пролиферативная	5,4 (1,5-23,0)	4,6 (0,6-17,5)
Поздняя пролиферативная	5,5 (1,6-13,0)	5,4 (2,2-14,0)
Овуляторный цикл	6,2 (1,5-18,7)	6,0 (1,8-17,8)
Ановуляторный цикл	6,5 (1,8-8,8)	6,1 (2,4-13,2)
Перименопауза	5,1 (2,3-16,4)	4,6 (1,1-12,4)
Менопауза от 2 до 5 лет	4,1 (1,8-13,7)	3,7 (1,5-12,0)
Менопауза от 5 до 10 лет	3,1 (1,5-5,8)	3,6 (1,0-9,7)
Менопауза > 10 лет	3,1 (0,9-6,9)	2,8 (1,0-7,4)

Динамика изменения V_mean в различные фазы менструального цикла и постменопаузальном периоде представлена на диаграмме 8.

Диаграмма 8. Динамика средней скорости кровотока (V_mean) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов (med).

Среди обследованных пациенток репродуктивного возраста индексы периферического сопротивления (PI и IR) в обеих маточных артериях снижались во II фазе цикла (диаграммы 9, 10).

Диаграмма 9. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.

Диаграмма 10. Динамика пульсационного индекса (PI) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.

При сравнении показателей овуляторного цикла с поздней пролиферативной фазой выявлена достоверная разница (p 10 лет 0,92±0,08 0,95±0,08 2,26±0,88 2,41±0,79

Диаграмма 13. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов.

Диаграмма 14. Динамика пульсационного индекса (РI) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов.

В табл. 5 представлены значения индекса резистентности, полученные при допплерометрии миометрия и эндометрия в пролиферативную и секреторную фазу цикла.

Сосуд	I фаза цикла			II фаза цикла
Сосуд	колебания показателей	среднее значение (M±σ)	р*	колебания показателей	среднее значение (M±σ)	р*
МА: правая МА: левая	0,77-1,0	0,88±0,06	0,36	0,71-0,98	0,85±0,06	0,90
МА: правая МА: левая	0,75-1,0	0,88±0,07	0,36	0,72-0,97	0,85±0,06	0,90
АА	0,70-0,82	0,76±0,03	0,05*
Перименопауза	23,4 (7,3-57,3)	20,8 (3,5-43,8)	> 0,05**
Менопауза от 2 до 5 лет	17,0 (5,2-43,1)	15,5 (4,5-46,2)	10 лет	7,5 (2,2-16,0)	6,8 (1,8-16,3)	3 миометрия. ИАП свидетельствует о росте кровенаполнения матки от 1,2 с -1 в ранней пролиферативной фазе до 2,1 с -1 (p -1 (p -1 (р = 0,1 по сравнению с поздней пролиферативной фазой).

Диаграмма 20. Показатели индекса артериальной перфузии (ИАП) во II фазу овуляторного и ановуляторного менструального цикла (med).

Кровоснабжение матки зависело также от возраста женщины. Наибольшие показатели ИАП во все фазы менструального цикла отмечались в возрасте 26-30 лет, после 35-летнего возраста они резко снижались (p 0,05* Перименопауза 1,2 (0,2-2,5) > 0,05** Менопауза от 2 до 5 лет 1,2 (0,3-2,3) > 0,05 Менопауза от 5 до 10 лет 0,9 (0,3-1,7) 0,05 Менопауза > 10 лет 0,8 (0,2-1,5) > 0,05

Диаграмма 22. Динамика индекса артериальной перфузии (ИАП) матки у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов (med).

Обсуждение

Менструальный цикл представляет собой сложную единую функционирующую систему циклической продукции гонадотропинов, эстрогенов, андрогенов и прогестинов, индуцирующую активность аутокринных и паракринных медиаторов, других биологически активных веществ. Большое значение имеет состояние рецепторного аппарата яичников и эндометрия. Формирование пятиступенчатой кольцевой системы, состоящей из коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников (и других эндокринных желез), органов-мишеней, взаимозависимо определяет циклическую выработку определенных гормонов. Импульсная секреция гонадотропинов, имеющая различный характер в разные фазы цикла, обусловлена воздействием стероидов яичников посредством опиоидных пептидов. Столь сложная, многокомпонентная, взаимообусловленная система обратной связи осуществляется нейрогуморальным путем. В свою очередь гормоны, регулирующие репродуктивную функцию, влияют на тонус сосудистой стенки, вязкость крови, что отражается на гемодинамике внутренних половых органов [5-7]. Параметры кровотока у здоровых пациенток в разные фазы менструального цикла непосредственно связаны не только с выработкой в определенном соотношении центральных и периферических половых гормонов, но и со всем нейроэндокринно-биохимическим комплексом женского организма.

Угасание репродуктивной функции сопряжено со множеством факторов, которые не всегда удается достоверно выявить или предвидеть. На этот процесс влияют генетическая детерминация, перенесенные или имеющиеся хронические заболевания не только гениталий, но и других органов и систем, социальная среда и др. Все эти обстоятельства, безусловно, отражаются на гемодинамических показателях внутренних половых органов женщины в различные возрастные периоды.

Регулярный 28-дневный менструальный цикл имеют менее 50% здоровых женщин, у большинства он колеблется от 25 до 31 дня [8]. Некоторая подвижность длительности регулярного менструального цикла в связи с циклическими изменениями абсолютного и относительного уровня гормонов предопределяет достаточно широкий диапазон показателей кровотока матки и придатков.

Идентификация магистральных сосудов малого таза у женщин сопряжена с определенными трудностями, связанными с вариабельностью их расположения, инкорпорирования артерий, кровоснабжающих матку и придатки, в венозные сосудистые сплетения. Тем не менее сканирование в области боковых краев матки от перешейка до трубных углов позволяет обнаружить маточные артерии у 100% женщин репродуктивного и раннего постменопаузального возраста. В случаях длительной менопаузы, особенно превышающей 15 лет, для обнаружения маточных артерий порой приходится затратить много времени, даже при использовании приборов экспертного класса, которые были применены в данном исследовании. Как было выявлено, у здоровых женщин диаметр маточных артерий колеблется от 2 до 4 мм в репродуктивном и перименопаузальном возрасте и сокращается до 1,5-2 мм в постменопаузе более 10 лет.

Технический уровень ультразвукового аппарата влияет на частоту регистрации терминальных ветвей маточных артерий. Так, на приборах среднего класса у здоровых женщин частота обнаружения аркуатных артерий составляет 100%, радиальных — 80%, базальных — 60%, при этом не определяются спиральные артерии [1]. Следует отметить, что при работе на приборах экспертного класса интраэндометриальные сосуды в раннюю пролиферативную фазу отсутствуют, но после 8-10-го дня цикла базальные артерии регистрируются в 65,7%, спиральные — в 29,4% случаев. Во II фазу цикла частота обнаружения мелких сосудов матки повышается: базальные — в 84,0%, спиральные — в 46,7%. На частоту выявления сосудов влияет также метод картирования. При использовании опции энергетического допплера количество сосудов определяется больше, чем при стандартном цветовом картировании (рис. 5).

а) Стандартное цветовое картирование.

История исследований гемодинамики матки началась с определения скорости кровотока в маточных артериях [9]. В последующем были отмечены более высокие скоростные показатели во II фазе цикла по сравнению с I и достоверное повышение максимальной артериальной скорости в период расцвета желтого тела [1, 3, 10]. В исследовании, проведенном американскими учеными, обращает на себя внимание большой разброс систолической скорости в маточных артериях, которые колебались от 10 до 108 см/с (в среднем 36,1 см/с) [11]. Полученные нами результаты также свидетельствуют о широком диапазоне скоростей в маточных артериях. Так, минимальные значения, составляющие 12-14 см/с, отмечены не только в раннюю пролиферативную фазу, но и во II фазу овуляторного цикла. Превышение скорости 50 см/с зафиксировано не только в период расцвета желтого тела, но и в I фазе цикла. Возможно, это связано с циркадными ритмами, влияние которых приводит к максимальным значениям скорости кровотока ранним утром с максимальным снижением в полдень и поздно вечером [12]. Следует отметить, что на скорость кровотока существенное влияние оказывает угол инсонации, который не всегда удается соблюдать в связи с извитым ходом маточных артерий и их индивидуальным расположением, что приводит к погрешности скоростных показателей до 40% [13]. В некоторой степени нивелировать эту погрешность можно с помощью коррекции угла сканирования (Angle) в допплеровском режиме.

Для исключения зависимости от абсолютных скоростей в практику вошло применение уголнезависимых индексов периферического сопротивления. Максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока влияют на значения как индекса резистентности, так и пульсационного индекса. Если посмотреть на графики динамики этих скоростей по фазам менструального цикла и соответствующие графики IR и PI, то выясняется, что опережающие темпы повышения конечнодиастолической скорости приводят к снижению IR от ранней пролиферативной фазы до овуляции (см. диаграммы 6-10). Во II фазе цикла в связи с резким ростом и последующим спадом максимальной скорости и довольно монотонными значениями минимальной скорости после пика на 17-19-й день цикла IR, достигнув своего минимума, начинает повышаться в поздней секреторной фазе. В проведенном исследовании не получено достоверно более высокого IR в ановуляторных циклах по сравнению с овуляторными (p = 0,34), о чем сообщают зарубежные коллеги [16, 17], хотя эта тенденция наблюдалась: 0,84 — при овуляторном и 0,86 — при ановуляторном. Возможно, это связано с разным количеством обследованных пациенток (в нашем исследовании было 177 женщин, у коллег — 22). По мере приближения к эндометрию IR снижается примерно на 0,1 в каждом из звеньев сосудистого древа без достоверной разницы от фазы менструального цикла, что соответствует опубликованным данным отечественных исследователей [1, 3, 10].

PI при гинекологических обследованиях применяется реже, чем IR. В первую очередь следует отметить трудоемкость использования данного индекса. Так, получить четкий, без акустических помех спектр кровотока в радиальных и нижележащих артериях в связи с малым диаметром сосудов удается крайне редко. Это обстоятельство вынуждает вручную проводить трассировку спектра кровотока, занимающую много времени, что приводит к погрешности показателей, достигающей 25-33% [2]. Однако в маточных артериях несложно получить четкий спектр, позволяющий применять автоматическую трассировку кривой скорости кровотока, и быстро получить все скоростные показатели и индексы периферического сопротивления.

На показатели пульсационного индекса влияют не только максимальная и минимальная скорость, но и средняя скорость кровотока, которая чем выше, тем ниже PI. За 1-2 дня до овуляции происходит резкое снижение PI с 2,75 до 1,19 [10, 13], что подтверждается нашими результатами достоверного изменения PI между поздней пролиферативной и ранней секреторной фазой цикла. Отсутствие существенных различий между контрлатеральными артериями в скоростных показателях и индексах периферического сопротивления в зависимости от наличия или отсутствия с одноименной стороны желтого тела в яичнике подтверждает факт гуморального влияния гормонов на перфузию матки в отличие от заинтересованных артерий яичников [6, 7].

С окончанием менструальной функции в маточных артериях снижаются максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока. Приближение конечнодиастолической скорости к нулю влияет на IR, который стремится к 1,0. Вопреки данным литературы о повышении PI в постменопаузе [1, 13], собственные результаты свидетельствуют о том, что этот индекс является достаточно стабильным в течение 10 лет после прекращения менструации. Достоверное снижение его наблюдается в группе женщин с менопаузой более 10 лет только по сравнению с перименопаузой. Следует отметить, что из исследования исключались пациентки, получавшие заместительную гормональную терапию, но мы не учитывали такие факторы, как прием лекарственных препаратов, влияющих на состояние сосудистой стенки, вязкость крови и др.

Нам не удалось найти данных об объемном кровотоке матки в отечественной литературе, за рубежом имеются лишь единичные публикации по этой теме [14, 15]. Отчасти это связано с тем, что для расчета приходится вручную пользоваться трудоемкой формулой, включающей диаметр маточных артерий и среднюю скорость кровотока.

Расчеты показывают, что от ранней пролиферативной фазы к овуляции объемный кровоток в совокупности по двум артериям повышается более чем в 2 раза, в среднем с 22,2 до 47,5 мл/c. Весь период функционирования желтого тела этот показатель сохраняется на уровне около 50 мл/c и резко снижается к менструации (см. диаграмму 16). Как следует из работы K. Hoyt и соавт. [15], которые проводили параллельные обследования одних и тех же пациенток на 5 современных приборах, получена минимальная ошибка (r² > 99,1%) измерений между 3 независимыми исследователями. Авторы учитывали объемный кровоток в минуту, но мы полагаем, что лучше использовать показатель, соответствующий миллилитрам в секунду, а не в минуту, учитывая тот факт, что пациентки, как правило, волнуются при посещении врача, в связи с чем у них регистрируется тахикардия, доходящая до 100 уд/мин, что, несомненно, искажает истинный результат.

Абсолютное количество притекающей крови не полностью соответствует уровню перфузии, так как зависит от массы органа. Отношение количества притекающей артериальной крови по обеим маточным артериям к объему тела матки, названный индексом артериальной перфузии (ИАП ), соответствует кровоснабжению 1 см 3 матки в 1 с. ИАП демонстрирует изменения кровенаполнения матки в течение менструального цикла. Так, в ранней пролиферативной фазе имеются минимальные значения (0,9-1,2 с -1 ), но после 9-го дня цикла происходит ежедневное повышение индекса с резким подъемом после овуляции с максимальным значением 3,2 с -1 . В случае ановуляторного цикла значения ИАП соответствуют поздней пролиферативной фазе цикла и сохраняются такими до 20-22-го дня цикла, после чего снижаются (см. диаграмму 20). На корректность результата влияет точность измерения объема матки. А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов [16] считают, что объем матки у женщин репродуктивного возраста не должен превышать 100 см 3 , в то время как в проведенном нами исследовании тело матки составляло 47,2±12,7 см 3 . Такое отличие связано с различными формулами, применяемыми при расчете. Так, А.Н. С трижаков и А .И. Д авыдов предлагают использовать следующее математическое выражение: V = (L+W+H) 3 : 60,79, где V — объем матки, L — длина матки, W — ширина матки, H — переднезадний размер матки и 60,79 — постоянный коэффициент. В представленной работе объем матки и яичников автоматически рассчитывался по формуле, заложенной в программное обеспечение ультразвуковых сканеров, которая представляет собой произведение трех взаимно перпендикулярных линейных измерений на постоянный коэффициент, т.е. V = LxWxHx0,523 с теми же обозначениями. Проведенные ранее исследования свидетельствуют о достаточно точном расчете объема неизмененной матки по последней формуле по сравнению с использованием опции VOCAL, корреляция между методами измерения составляет 0,94.

Гемодинамика матки у здоровых пациенток связана с их возрастом. Между 25 и 30 годами происходит максимальное кровенаполнение во все фазы цикла и соответственно являются максимальными показатели ИАП. Более молодые женщины, а также в возрастной группе от 30 до 35 лет имели объемный кровоток и ИАП значительно меньше, чем 25-30-летние. Выявленные закономерности могут быть причиной меньшего количества благополучного наступления и течения беременности у юных пациенток, а также у женщин старше 30 лет. После 35 лет перфузия матки существенно снижается, приближаясь по своим показателям к перименопаузальному периоду, что существенно осложняет реализацию генеративной функции и может явиться фоном для возникновения миомы матки [8, 17, 18].

В пери-постменопаузе динамика регресса матки соответствует данным Е.А. Щегловой, которая доказала, что существенное уменьшение матка претерпевает в пременопаузе и первые 3 года после прекращения менструаций [19]. С перименопаузального периода отмечается выраженное (p -1 (в перименопаузе) до 0,8 с -1 (менопауза более 10 лет), что связано с синхронным регрессом матки.

Кроме количественных характеристик кровоснабжения, дают качественное описание васкуляризации внутренних половых органов и патологических образований в них. Используют такие понятия, как гипо-, гипер- и умеренная васкуляризация. Эти характеристики являются субъективными, зависящими в первую очередь от собственного опыта исследователя, а также от возраста пациентки, дня менструального цикла, качества и настроек прибора, глубины сканирования и т.д. Была предложена методика подсчета количества цветовых локусов на определенной площади исследуемого объекта [20]. Оценить кровоснабжение миометрия можно также с помощью индекса васкуляризации, характеризующего процентное отношение сосудов в ткани органа, индекса кровотока, соответствующего клеткам крови, перемещающимся в этих сосудах во время исследования, и васкуляризационно-потокового индекса, который по сути является показателем артериовенозной перфузии органа [21]. В проведенном исследовании были получены достоверные различия показателей VI между поздней пролиферативной фазой и секреторной, когда VI увеличивался в среднем в 2 раза, от 10,1 до 20,6%, и VFI — между ранней пролиферативной и II фазой овуляторного цикла (3,7 и 6,6 соответственно). Интересные данные были получены зарубежными авторами, которые при динамическом исследовании эндометрия и субэндометриальной зоны зафиксировали повышение VI, FI и VFI с середины пролиферативной фазы цикла с пиком за 2-3 дня до овуляции и последующим снижением этих показателей через 2-5 дней после овуляции [22]. Такая динамика свидетельствует о повышении кровенаполнения матки от I ко II фазе менструального цикла и особенностях васкуляризации срединных структур в периовуляторный период. Вероятно, отсутствие более четких критериев VI, FI и VFI связано с влиянием венозного кровотока, что требует продолжения научного поиска и осмысления полученных результатов.

Как альтернатива рассмотренным индексам, индекс артериальной перфузии может использоваться для объективной характеристики степени васкуляризации матки. Так как полученные в проведенной работе значения соответствуют физиологической артериальной перфузии определенной фазы цикла или длительности постменопаузального периода, показатели до нижней границы нормы свидетельствуют о гиповаскуляризации, а превышающие верхнюю границу — о гиперваскуляризации. Преимуществом использования индекса артериальной перфузии для определения васкуляризации матки является тот факт, что получить этот индекс можно на любом аппарате, имеющем опцию цветового картирования и спектральной допплерографии без применения 3D реконструкции. Существенно облегчить применение показателей объемного кровотока и индекса артериальной перфузии при гинекологических исследованиях в повседневной практике могла бы разработка программного обеспечения в ультразвуковых аппаратах.

Литература

Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. М.: Видар. 2002. 104 с.
Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. и др. Стандартизация ультразвукового исследования в гинекологии. II. Допплерографические нормативы артериального кровотока // Эхография. 2001. Т. 2. N 3. С. 289-296.
Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. CD. М.: Искра Медикал Корпорейшн, 2002.
У льтразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар. 1998. 432 с.
Р епродуктивная гинекология. В 2 томах. Том 1. Пер. с англ. / Под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. М.: Медицина. 1998. 704 с.
Р уководство по эндокринной гинекологии. 3-е изд., стер. / Под ред. Вихляевой Е.М. М.: Медицинское информационное агентство. 2002. 768 с.
Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕД прессинформ. 2006. 528 с. 8. Кондриков Н.И. Патология матки. М.: Практическая медицина. 2008. 334 с.
Taylor K.J.W., Burns P.N., Wells P.N. et al. MRG: Ultrasound Doppler flow studies of ovarian and uterine arteries // Br. J. Obstet. Gynecol. 1985. V. 92. P. 240-252.
Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И. , Медведева М.В. М.: Реальное Время. 2000. 152 с.
Kamaya A., Petrovitch I., Chen B. Spectrum of Color Doppler findings // J. Ultrasound Med. 2009. V. 28. P. 1031-1041.
Za >

УЗИ сканер PT60A

Диаграмма 10. Динамика пульсационного индекса (PI) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.

http://medcentr-diana-spb.ru/beremennost/dopplerometriya-ploda-patologii-krovotok/http://health.mail.ru/consultation/1047557/http://baby-calendar.ru/obsledovaniya/uzi/dopler-uzi/http://www.medison.ru/si/art319.htm

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть