Девочки всем привет, как обычно делюсь с Вами своими советами и опытом молодой мамы, хочу рассказать о Гиперальдостеронизм С Повышенним Ренина И Пониженным. Возможно некоторые детали могут отличаться, как это было у Вас. Всегда необходимо консультироваться у специалистов. Естетсвенно на обычные вопросы, обычно можно быстро найти профессиональный ответ на сайте. Пишите свои комменты и замечания, совместными усилиями улучшим и дополним, так чтобы все поняли как разобраться в том или ином вопросе.
Альдостерон-рениновое соотношение
Альдостерон-рениновое соотношение (АРС) – коэффициент, указывающий на особенности функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Рекомендуется в качестве скринингового исследования для диагностики первичного гиперальдостеронизма (ПГА). Является диагностически предпочтительным по сравнению с измерением отдельных показателей. Клиническое значение ПГА связано с более высокой частотой сердечно-сосудистых поражений и смертности по сравнению с аналогичной степенью повышения артериального давления при эссенциальной артериальной гипертензии. Своевременная диагностика и проведение адекватного патогенетического лечения способно значительно улучшить качество жизни и снизить частоту осложнений.
АРС, диагностика гиперальдостеронизма.
Пг/мл (пикограмм на миллилитр), пг/мкМЕ (пикограмм на микро- международную единицу), мкМЕ/мл (микро- международная единица на миллилитр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
- Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Исключить (по согласованию с врачом) прием ингибиторов ренина в течение 7 дней до исследования.
- Исключить (по согласованию с врачом) прием следующих препаратов: каптоприл, хлорпропамид, диазоксид, эналаприл, гуанетидин, гидралазин, лизиноприл, миноксидил, нифедипин, нитропруссид, калий-сберегающие мочегонные (амилорид, спиронолактон, триамтерен и пр.), тиазидные мочегонные (бендрофлуметиазид, хлорталидон) в течение 24 часов до исследования.
- Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
- Перед взятием крови в положении стоя или лежа рекомендуется отдых или нахождение в данном положении в течение 120 минут.
- Не курить в течение 3 часов до исследования.
Общая информация об исследовании
Альдостерон – высокоактивный гормон, вырабатываемый надпочечниками. Его главная функция заключается в регулировании количества солей натрия и калия в крови человека. Если альдостерон отклонен от нормы, это тревожный симптом, который свидетельствует о проблемах в организме. При исследовании состояния пациента важно отклонение альдостерон-ренинового соотношения — оно означает, что при снижении данного гормона повышается количество ренина, и наоборот. Оно определяется, если есть подозрение на недостаточность коры надпочечников; лечение гипертонии не приносит должного результата; уровень калия в крови снижен; есть подозрения на новообразования в надпочечниках.
Синтез альдостерона регулируется механизмом ренин-ангиотензиновой системы, которая представляет собой систему гормонов и ферментов, контролирующих артериальное давление и поддерживающих в организме водно-электролитный баланс. Ренин-ангиотензиновая система активируется при снижении почечного кровотока и уменьшении поступления натрия в почечные канальцы. Под действием ренина (фермента ренин-ангиотензиновой системы) образуется октапептидный гормон ангиотензин, обладающий способностью сокращать кровеносные сосуды. Вызывая почечную гипертензию, ангиотензин II стимулирует выделение альдостерона корой надпочечников. Нормальная секреция альдостерона зависит от концентрации калия, натрия и магния в плазме, активности ренин-ангиотензиновой системы, состояния почечного кровотока, а также содержания в организме ангиотензина и АКТГ.
Альдостерон вырабатывается в течение суток неравномерно: максимум в 8 утра, минимум в 23 часа. Чтобы избежать недостоверного определения и трактовки его уровня, нужно помнить о факторах, которые могут на это повлиять: злоупотребление поваренной солью; прием мочегонных, слабительных препаратов и гормональных контрацептивов; повышенные двигательные нагрузки; курение; беременность; диеты; стрессовые ситуации.
Первичный гиперальдостеронизм − клинический синдром, обусловленный повышенной секрецией альдостерона при опухолевом или гиперпластическом процессе в коре надпочечника. Патогенез первичного гиперальдостеронизма связан с избыточным образованием альдостерона корой надпочечников. Повышенный синтез альдостерона увеличивает реабсорбцию натрия в почечных клубочках и приводит к потере калия (гипокалиемия). Развивающаяся гипокалиемия (дефицит калия) способствует образованию целого ряда патофизиологических изменений, которые формируют клинику первичного гиперальдостеронизма: утомляемость, мышечная слабость, усиление выделения мочи, судороги икроножных мышц, парезы, гипокинезия кишечника, аритмии, повышение давления. При первичном гиперальдостеронизме обнаруживается повышенное содержание альдостерона и сниженное содержание ренина. Поэтому расчет соотношения альдостерона и ренина важен в дифференциальной диагностике первичного гиперальдостеронизма.
Для чего используется исследование?
- Дифференциальная диагностика гипертензивных состояний.
Когда назначается исследование?
- Дифференциальная диагностика гипертензии;
- пациенты с артериальной гипертензией 2-й или 3-й стадии (артериальное давление > 160/100);
- артериальная гипертензия, резистентная к лекарственной терапии;
- сочетание артериальной гипертензии и произвольной (или вызванной мочегонными средствами) гипокалиемии;
- сочетание артериальной гипертензии и инциденталомы надпочечников (опухоль надпочечников, обнаруженная случайно при исследовании по иному поводу);
- сочетание гипертензии и отягощенный семейный анамнез в отношении раннего развития артериальной гипертензии или острых цереброваскулярных нарушений в возрасте до 40 лет;
- всем родственникам первой степени родства больных первичным гиперальдостеронизмом, имеющим проявления артериальной гипертензии.
Что означают результаты?
Для лиц старше 15 лет
Вертикальное положение: 22,1 – 353 пг/мл;
горизонтальное положение: 11,7 – 236 пг/мл.
Вертикальное положение: 4.4 – 46,1 мкМЕ/мл;
горизонтальное положение: 2,8 – 39,9 мкМЕ/мл.
Альдостерон-рениновое отношение: Что может влиять на результат?
Ложноположительный результат может наблюдаться в следующих случаях:
- гиперкалиемия;
- хроническая почечная недостаточность;
- избыток натрия, пожилой возраст (старше 65 лет);
- влияние лекарственных препаратов (β-блокаторы, центральные α2-миметики, НПВС);
- псевдогиперальдостеронизм.
- лекарственные средства (калийтеряющие диуретики, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-рецепторов, Са 2-блокаторы (группа дигидропиридинов), ингибиторы ренина);
- гипокалиемия;
- ограничение натрия;
- беременность, реноваскулярная АГ, злокачественная АГ.
- При интерпретации данных следует учитывать влияние многих медикаментов на выработку альдостерона и ренина.
- При определении АРС возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. При сомнительных результатах из-за различных влияний (прием лекарств, несоблюдение условий взятия крови) исследование необходимо повторить.
[06-062] Калий, натрий, хлор в суточной моче
[06-019] Калий, натрий, хлор в сыворотке
[40-142] Лабораторное обследование при артериальной гипертензии
- При интерпретации данных следует учитывать влияние многих медикаментов на выработку альдостерона и ренина.
- При определении АРС возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. При сомнительных результатах из-за различных влияний (прием лекарств, несоблюдение условий взятия крови) исследование необходимо повторить.
Гиперальдостеронизм С Повышенним Ренина И Пониженным
Что такое гиперальдостеронизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Матвеева М. А., эндокринолога со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Гиперальдостеронизм — это синдром, при котором кора надпочечников вырабатывает повышенное количество гормона альдостерона. Он сопровождается развитием артериальной гипертензии и поражением сердечно-сосудистой системы [1] . Нередко артериальная гипертензия, развившаяся на фоне повышенного уровня альдостерона, носит злокачественный характер: крайне плохо поддаётся медикаментозной коррекции и приводит к ранним и серьёзным осложнениям, таким как ранний инсульт, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерть и др.
Гиперальдостеронизм является одной из самых частых причин артериальной гипертензии. По некоторым данным, он выявляется в 15-20 % всех случаев [5] .
В силу стёртой клинической картины данный синдром диагностируется редко. Однако его выявление имеет огромное значение как из-за своей распространённости, так и в связи с возможным своевременным лечением причины артериальной гипертензии и предотвращением тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений, улучшая прогноз и качество жизни пациентов.
Кора надпочечников выделяет большое количество альдостерона либо автономно, либо в ответ на стимулы вне надпочечников.
Причинами автономной секреции альдостерона являются заболевания надпочечников:
- аденома (доброкачественная опухоль) надпочечника, продуцирующая альдостерон (синдром Крона);
- двусторонний идиопатический гиперальдостеронизм (точна причина неизвестна);
- односторонняя гиперплазия надпочечника (развивается в результате микро- или макронодулярного разрастания клубочковой зоны коры одного надпочечника);
- семейный гиперальдостеронизм (наследственное заболевание, встречается крайне редко);
- карцинома (злокачественная опухоль) надпочечника, вырабатывающая альдостерон.
Самой частой причиной гиперальдостеронизма является аденома (обычно односторонняя), состоящая из клеток клубочковой зоны. У детей аденомы встречаются редко. Как правило, это состояние у них вызвано раком или гиперплазией (разрастанием) одного надпочечника. У пожилых пациентов аденома встречается реже. Она связана с двусторонней гиперплазией надпочечников [4] [10] .
Вненадпочечниковыми причинами синдрома являются:
- стеноз (сужение) почечной артерии, приводящий к снижению почечного кровотока и, как следствие, гиперсекреции альдостерона;
- почечная вазоконстрикция (сужение любых сосудов почки), в том числе из-за опухолевого процесса;
- застойная сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости) и др., т. е. состояния, которые приводят к повышению альдостерона за счёт снижения печеночного кровотока и скорости метаболизма альдостерона [10] .
Крайне редко возможно развитие псевдогиперальдостеронизма — артериальной гипертензии и низкого уровня калия в крови, имитирующих симптомы гиперальдостеронизма. Причиной тому является существенная передозировка солодки или жевательного табака, которые влияют на метаболизм гормонов в надпочечниках.
Симптомы гиперальдостеронизма
Клинические проявления гиперальдостеронизма чаще встречаются в возрасте 30-50 лет, однако описаны случаи выявления синдрома и в детском возрасте [1] .
Основным и постоянным симптомом гиперальдостеронизма является артериальная гипертензия. В 10-15 % она носит злокачественный характер [3] . Клинически гипертония проявляется головокружением, головными болями, мельканием «мушек» перед глазами, перебоями в работе сердца, в особо тяжёлых случаях — даже временной потерей зрения. Систолическое артериальное давление достигает 200-240 мм рт. ст.
Обычно гипертония при данном синдроме устойчива к препаратам, нормализующим давление. Однако этот признак гиперальдостеронизма далеко не всегда становится определяющим, поэтому его отсутствие не исключает диагноз и может привести к диагностической ошибке. Течение артериальной гипертензии при наличии синдрома может быть умеренным и даже мягким, поддающимся коррекции небольшими дозами препаратов. В редких случаях артериальная гипертензия носит кризовый характер, что требует дифференциальной диагностики и тщательного клинического разбора.
Второй признак гиперальдостеронизма — нейромышечный синдром. Он встречается довольно часто. Его основные проявления включают мышечную слабость, судороги, ползанье «мурашек» по ногам, особенно в ночные часы. В тяжёлых случаях могут быть временные параличи, которые внезапно начинаются и исчезают. Они могут длиться от нескольких минут до суток [3] [4] .
Третий признак гиперальдостеронизма, встречающийся не менее чем в 50-70 % случаев, — почечный синдром. Он представлен, как правило, невыраженной жаждой и учащённым мочеиспусканием (часто в ночное время).
Выраженность всех вышеперечисленных проявлений напрямую связана с концентрацией альдостерона: чем выше уровень этого гормона, тем выраженнее и тяжелее проявления гиперальдостеронизма.
Патогенез гиперальдостеронизма
Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные над верхними полюсами почек. Они являются жизненно необходимой структурой. Так, удаление надпочечников у экспериментальных животных приводило к смерти через несколько суток [2] .
Надпочечники состоят из коркового и мозгового вещества. В корковом веществе, которое составляет до 90 % всей ткани надпочечника, выделяют три зоны:
В клубочковой зоне синтезируются минералокортикоиды — подкласс кортикостероидных гормонов коры надпочечников, к коим относится альдостерон. К ней прилежит пучковая зона, вырабатывающая глюкокортикоиды (кортизол). Самая внутренняя зона — сетчатая — секретирует половые гормоны (андрогены) [2] .
Главным органом-мишенью для альдостерона являются почки. Именно там данный гормон усиливает всасывание натрия, стимулируя выделение фермента Na + /K + АТФазы, таким образом повышая его уровень в плазме крови. Второй эффект воздействия альдостерона — выделение почками калия, снижая его концентрацию в плазме крови.
При гиперальдостеронизме, т.е. при повышенной альдостерона, натрия в плазме крови становится чрезмерно много. Это приводит к повышению осмотического давления плазмы, задержке жидкости, гиперволемию (увеличение объёма жидкости или крови в сосудистом русле), в связи с чем развивается артериальная гипертензия.
Дополнительно высокий уровень натрия повышает чувствительность стенок сосудов к их утолщению, воздействию веществ, повышающих артериальное давление (адреналин, серотонин, кальций и др.) и развитию фиброза (разрастанию и рубцеванию) вокруг сосудов. Низкий уровень калия в крови в свою очередь вызывает поражение почечных канальцев, что приводит к снижению концентрационной функции почек. В результате этого довольно быстро развивается полиурия (увеличение объёма выделяемой мочи), жажда и никтурия (ночное мочеиспускание). Также при низком уровне калия нарушается нейромышечная проводимость и pH крови [1] [3] . Сходным образом альдостерон влияет на потовые, слюнные и кишечные железы [2] .
Из всего выше сказанного можно сделать вывод о том, что основная жизненно важная функция альдостерона — это поддержание физиологической осмолярности внутренней среды, т. е. баланса суммарной концентрации растворённых частиц (натрия, калия, глюкозы, мочевины, белка).
Классификация и стадии развития гиперальдостеронизма
В зависимости от причин гиперсекреции альдостерона выделяют первичный и вторичный гиперальдостеронизм. Подавляющее большинство случаев данного синдрома являются именно первичными.
Первичный гиперальдостеронизм — это повышенная секреция альдостерона, независящая от гормональной системы, которая контролирует объём крови и кровяное давление. Он возникает из-за заболеваний надпочечников.
Вторичный гиперальдостеронизм — это повышенная секреция альдостерона, вызванная вненадпочечниковыми стимулами (заболеваниями почек, застойной сердечной недостаточностью).
Отличительные клинические признаки этих двух типов гиперальдостеронизма указаны в таблице ниже [10] .
| Первичный гиперальдостеронизм |
Аденома |
|---|---|
| ↑↑↑ — очень сильно повышенный уровень ↑↑ — значительно повышенный уровень ↑ — повышенный уровень Н — нормальный уровень ↓ — сниженный уровень ↓↓ — значительно сниженный уровень |
Осложнения гиперальдостеронизма
У пациентов с гиперальдостеронизмом крайне часто наступают сердечно-сосудистые поражения и смерть в сравнении с людьми с аналогичной степенью артериальной гипертензии, но вызванной другими причинами [11] [12] . Такие пациенты имеют очень высокий риск развития инфаркта и нарушение ритма сердца, в частности фибрилляции предсердий, что потенциально является фатальным состоянием. Риск внезапной сердечной смерти у пациентов с гиперальдостеронизмом увеличивается в 10-12 раз [13] .
Нередко у пациентов выявляются вызванные гиперальдостеронизмом кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка и дисфункция эндотелия (внутреннего слоя сосудов) [3] . Это объясняется прямым повреждающим влиянием альдостерона на миокард и сосудистую стенку. Доказано, что увеличение массы миокарда при гиперальдостеронизме развивается раньше и достигает больших размеров [1] .
При развитии почечного синдрома (из-за интенсивного выведения почками калия) нарушается выведение ионов водорода. Это приводит к защелачиванию мочи и предрасполагает к развитию пиелита и пиелонефрита (воспаления почек), микроальбуминурии и протеинурии (выделения повышенного уровня альбумина и белка с мочой). У 15-20 % больных развивается почечная недостаточность с необратимыми изменениями работы почек. В 60 % случаев выявляется поликистоз почек [12] [13] .
Неотложным состоянием, связанным с гиперальдостеронизмом, является гипертонический криз. Его клинические проявления могут ничем не отличаться от обычных гипертонических кризов, проявляющихся головными болями, тошнотой, болями в области сердца, одышкой и т. д. Заподозрить нетипичный гипертонический криз в такой ситуации поможет наличие брадикардии (редкого пульса) и отсутствие периферических отёков. Эти данные в корне изменят тактику лечения и направят диагностический поиск в правильном направлении.
Диагностика гиперальдостеронизма
Для того чтобы не пропустить гиперальдостеронизм, вначале крайне важно выделить основные факторы риска, которые помогут заподозрить это заболевание. К ним относятся:
- артериальная гипертония II степени, т. е. стабильное повышение систолического (верхнего) артериального давления более 160/179 мм рт. ст., диастолического (нижнего) — более 100/109 мм рт. ст.;
- артериальная гипертония, устойчивая и/или плохо контролируемая препаратами (хотя этот признак далеко не всегда указывает на патологию);
- сочетание артериальной гипертонии с низким уровнем калия в крови (независимо от приёма мочегонных средств);
- артериальная гипертония и случайно выявленное (при УЗИ и/или КТ) образование надпочечника;
- отягощённый семейный анамнез: развитие артериальной гипертонии и/или острых сердечно-сосудистых катастроф до 40 лет, а также родственники, у которых уже был диагностирован гиперальдостеронизм [1][5] .
Следующий этап диагностики — лабораторное подтверждение. Для этого исследуется альдостерон-рениновое соотношение (АРС). Данное исследование является наиболее надёжным, информативным и доступным. Оно должно проводиться в ранние утренние часы: в идеале не позднее чем через два часа после пробуждения. Перед забором крови необходимо спокойно посидеть 5-10 минут.
ВАЖНО: некоторые препараты могут повлиять на концентрацию альдостерона и активность ренина плазмы, что, в свою очередь, изменит АРС. Поэтому за две недели до сдачи данного анализа важно отменить такие препараты, как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, тиазидные диуретики, препараты из группы ингибиторов АПФ, БРА (блокаторов рецепторов ангиотензина) и другие. Врач должен проинформировать об этом пациента и временно назначить другую схему лечения гипертонии.
При положительном АРС необходимо провести подтверждающий тест с физиологическим раствором. Он проводится в условиях стационара, т. к. имеет ряд ограничений и требует исследование уровня альдостерона, калия и кортизола исходно и после 4-часового вливания двух литров физиологического раствора. В норме в ответ на большое количество вводимой жидкости выработка альдостерона подавляется, однако при гиперальдостеронизме подавить гормон таким способом не удаётся.
Низкий уровень калия в крови отмечается лишь в 40 % случаев синдрома, поэтому он не может быть надёжным критерием диагностики. А вот щелочная реакция мочи (вследствие повышенного выведения калия почками) является довольно характерным признаком патологии.
При подозрении на семейные формы гиперальдостеронизма проводится генетическое типирование (исследование на предрасположенность) с консультацией генетика [3] [6] .
Третий этап диагностики — топическая диагностика. Она направлена на поиски очага заболевания. Для этого используются различные способы визуализации внутренних органов.
УЗИ надпочечников — низкочувствительный метод диагностики. Предпочтительнее проводить КТ: она помогает выявить как макро- и микроаденомы надпочечников, так и утолщения ножек надпочечников, гиперплазии и другие изменения [14] .
Для уточнения формы гиперальдостеронизма (одностороннего и двустороннего поражения) проводится селективный забор крови из вен надпочечников в специализированных центрах [9] . Это исследование эффективно снижает риск необоснованного удаления надпочечника только по данным КТ [4] .
Лечение гиперальдостеронизма
Оперативное лечение
Методом выбора при аденоме надпочечника, синтезирующей альдостерон, и односторонней гиперплазии надпочечника является эндоскопическая адреналэктомия — удаление одного или двух надпочечников через небольшие разрезы.
Данная операция выравнивает концентрацию калия в крови и улучшает течение артериальной гипертонии почти у 100 % больных. Полное излечение без использования антигипертензивной терапии достигается примерно у 50 %, шанс контроля артериального давления на фоне адекватной терапии увеличивается до 77 % [1] . В ряде исследований продемонстрировано уменьшение массы миокарда левого желудочка и устранение альбуминурии, что значительно повышает качество жизни таких пациентов.
Однако если гиперальдостеронизм не был диагностирован долгое время, то и после операции артериальная гипертония может сохраняться, а развившиеся сосудистые осложнения могут стать необратимыми, как и поражение почек. Поэтому крайне важно выявлять и лечить гиперальдостеронизм как можно раньше [7] .
Противопоказания к удалению надпочечника:
- возраст пациента;
- небольшая ожидаемая продолжительность жизни;
- тяжёлая сопутствующая патология;
- двусторонняя гиперплазия надпочечников (когда нет возможности провести селективный забор крови из вен надпочечников);
- гормонально-неактивная опухоль надпочечника, ошибочно принятая за источник выработки альдостерона.
Консервативное лечение
При наличии этих противопоказаний, высоком риске операции или отказе от хирургического вмешательства показано консервативное лечение специальными препаратами — антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Они эффективно снижают артериальное давление и защищают органы от избытка минералокортикоидов [7] [12] .
К этой группе препаратов относится калийсберегающий диуретик спиронолактон, который блокирует минералокортикоидные рецепторы и препятствует развитию фиброза миокарда, связанного с альдостероном. Однако он обладает рядом побочных эффектов, воздействуя ещё и на рецепторы андрогенов и прогестерона: может привести к гинекомастии у мужчин, снижению либидо, вагинальным кровотечениям у женщин. Все эти эффекты зависят от дозы препарата: чем больше доза препарата и длительность его применения, тем побочные эффекты более выражены.
Также существует относительно новый селективный препарат из группы АМКР — эплеренон. Он не воздействует на стероидные рецепторы в отличие от его предшественника, поэтому число неблагоприятных побочных эффектов будет меньше [9] .
При двусторонней гиперпродукции альдостерона показано длительное консервативное лечение. При вторичном гиперальдостеронизме следует лечить основное заболевание и корректировать артериальную гипертонию также с помощью препаратов группы АМКР [12] .
Прогноз. Профилактика
Выявление и адекватное лечение гиперальдостеронизма в большинстве случаев позволяет устранить артериальную гипертонию и связанные с ней осложнения или значительно смягчить её течение. Причём чем раньше синдром будет диагностирован и пролечен, тем благоприятнее прогноз: улучшается качество жизни, снижается вероятность инвалидизации и фатальных исходов [4] . Рецидивы после своевременной односторонней адреналэктомии, выполненной по показаниям, не возникают.
При запоздалой диагностике гипертония и осложнения могут сохраняться даже после терапии.
Гиперальдостеронизм может довольно долго протекать только с симптомами гипертонии.
Постоянно высокие цифры артериального давления (более 200/120 мм рт. ст.), нечувствительность к антигипертензивным препаратам, низкий уровень калия в крови — далеко не обязательные признаки синдрома. А ведь именно на это, зачастую, ориентируются врачи, чтобы заподозрить заболевание, «пропуская» гиперальдостеронизм с относительно «мягким» течением на ранних этапах.
Чтобы решить эту проблему, врачам, которые работают с пациентами с артериальной гипертензией, необходимо выявлять группы высокого риска и прицельно обследовать их на предмет наличия гиперальдостеронизма.
Третий этап диагностики — топическая диагностика. Она направлена на поиски очага заболевания. Для этого используются различные способы визуализации внутренних органов.
Ренин: что за гормон, каковы его задачи и нормы в организме человека?
Гормон ренин – вещество, которое оказывает влияние на водно-солевой баланс в организме человека. При его участии происходит нормализация кровяного давления. Он является одним из звеньев сложной гормональной цепочки – ренин-ангиотензин-альдостерон. Если происходит сбой в этой системе, последствия для человеческого организма могут быть самыми серьезными.
Функциональные задачи ренина
Ренин – что это такое? Ренин – это пептидный гормон, который синтезируется при сложных биохимических процессах. Он оказывает большое влияние на работу коры надпочечников, тем самым стимулируя интенсивную выработку таких гормональных элементов, как кортизол и альдостерон. Повышение или понижение уровня этого вещества приводит к проблемам с артериальным давлением.
Чем вырабатывается вещество?
Где вырабатывается ренин? Данное вещество продуцируется надпочечниками. Происходит его синтез под воздействием сложных биохимических процессов.
Юкстагломерулярный аппарат состоит из специальных почечных клеток. Он находится в области артериол, которые, в свою очередь, размещены в клубочках почек. Именно здесь продуцируется проренин, который, под влиянием клеток крови, трансформируется в ренин.
За что отвечает гормон ренин?
Прежде всего, он регулирует артериальное давление, способствуя его повышению. Активная секреция гормона происходит в ситуациях, когда:
- человек перенес сильный стресс;
- имеет место снижение циркулирующей в сосудах крови;
- ухудшается кровоснабжение почек;
- пациент страдает от гипотонии;
- больной страдает от гипокалиемии или дефицита натрия в крови.
Помимо регуляции давления, ренин способствует расщеплению белка, выделяемого клетками печени. Это тоже влияет на уровень АД, поскольку при его повышении кора надпочечников интенсивнее выделяет альдостерон.
Клиническое исследование на ренин
Какие показатели ренина можно считать нормой, и от каких факторов зависит уровень гормонального элемента? Прежде всего, на показатели данного вещества влияет положение тела, в котором находится человек во время забора биоматериала. Но есть еще один фактор, который обязательно принимается во внимание: количество потребляемой пациентом соли. Для каждой из этих ситуаций количество гормона рассчитывается по-разному.
Примечание. Норма ренина в крови у мужчин и женщин не имеет различий. Однако если пациентка беременна, то показатели гормона у нее могут быть несколько иными.
Нормы в положении лежа и стоя
Так, норма ренина в крови у женщин и мужчин может быть следующей:
- Сидячее или стоячее положение (при привычном потреблении соли) – от 0,7 до 3,3 нг/мл/ч.
- Лежачее положение (при нормальном потреблении соли) – от 0,32 до 1,6 нг/мл/ч.
У взрослых в сидячем положении при соблюдении низкосолевой диеты нормальными показателями считаются цифры от 4,2 до 19,8 нг/мл/ч. В положении лежа – т 0,4 до 3,2.
Показатели у беременных
Ренин у женщин при беременности может значительно отклоняться от нормы. Как правило, такие изменения происходят в первом триместре, когда в организме будущей мамы значительно увеличивается объем циркулирующей крови. Как следствие, показатели ренина могут возрасти в 2 раза. Но к 20 недели такое нарушение проходит.
Альдостерон-рениновое соотношение
Норма альдостерон-ренинового соотношения (АРС) равна 3,8 к 7,7 соответственно. Данное исследование является скрининговым маркером первичного гиперальдостеронизма.
Назначение на анализ
Повышенный и пониженный ренин – одинаково опасные явления, требующие обязательного врачебного вмешательства. Помочь выявить отклонения от нормы может клиническое исследование кровяной плазмы. Оно требует тщательной подготовки, начинать которую следует за 3-4 недели до назначенной даты теста.
Так, подготовиться к анализу на ренин можно следующим образом:
- Исключить из меню соленые и копченые блюда. За несколько суток до теста врач может предложить пациенту соблюдение низкосолевой диеты.
- Прекратить прием гормоносодержащих препаратов, а также лекарств, которые могут повлиять на достоверность результатов.
- Отказаться от употребления продукции, содержащей кофеин – при их регулярном применении практически у всех пациентов ренин значительно повышен. Следовательно, результаты будут недостоверными.
Помимо этого, необходимо выполнить еще несколько простых правил. За 24 часа до теста необходимо прекратить прием диуретиков, гормональных контрацептивов, ингибиторов АПФ, лития и др. От ужина перед анализом нужно отказаться, а за сутки до него следует исключить употребление спиртных напитков и курение.
Причины повышения ренина
Причины того, что ренин повышен, зачастую связаны с:
- опухолевыми новообразованиями, влияющими на продуцирование гормонального вещества;
- острым гломерулонефритом;
- злокачественной природой гипертонии;
- поликистозными новообразованиями в почечных тканях;
- развитием болезни Аддисона.
Также причинами повышенного ренина в крови могут послужить нефротический синдром или состояние, предшествующее ему, и цирроз печени.
Нарушение соотношения альдостерон-ренин
Если при проведении клинического исследования было выявлено, что альдостерон-рениновое соотношение повышено, это является свидетельством развития первичного гиперальдостеронизма. Это состояние, в свою очередь, может быть обусловлено целым рядом патологических процессов, поэтому поставить окончательный диагноз на основании одного лишь биохимического анализа невозможно. Для этого следует провести УЗИ почек и надпочечников, МРТ, КТ, а при необходимости, биопсию или сцинтиграфию.
Если альдостерон повышен, но показатели ренина остаются в норме, то подобное отклонение может говорить о нарушении функционирования коры надпочечников. В любом случае, все отклонения в высшую сторону не являются нормой, особенно если помимо гормонов, нарушениям подверглись показатели калия и натрия в крови.
Так, низкий ренин при нормальном альдостероне не всегда рассматривается в качестве сигнала о том, что в организме человека имеются какие-либо патологические процессы. Опять-таки, только при условии, что уровни натрия и калия находятся в пределах нормы. Если же и их содержание снижено, врачом назначаются дополнительные инструментальные методы диагностики для выяснения причин отклонения.
Причины того, что повышен ренин в крови, как видно, могут быть самыми разными. Но поскольку огромную роль в диагностике заболеваний эндокринной системы играет АРС, на основании результатов лабораторного исследования для выявления одного конкретного вещества из данной цепочки диагноз ставить нецелесообразно.
Главное, помнить, что высокий ренин опаснее низкого, и то же самое касается гормона альдостерона.
Синдром Конна, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, сужение (стеноз) почечных артерий – это только самая малая часть заболеваний, при которых может нарушаться соотношение этих веществ. Поэтому не медлите с визитом к врачу при выявлении тревожных симптомов: гипотонуса мышц, эмоциональной нестабильности, усталости, снижения зрения и скачков давления. Своевременно начатое лечение повышает шансы на полное выздоровление!
Норма альдостерон-ренинового соотношения (АРС) равна 3,8 к 7,7 соответственно. Данное исследование является скрининговым маркером первичного гиперальдостеронизма.
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
Первичный гиперальдостеронизм это заболевание, характеризующееся чрезмерным выделением альдостерона, которое является относительно независимым от ренин-ангиотензиновой системы и не снижается после натриевой нагрузки. Альдостерон, действуя в дистальных канальцах, увеличивает реабсорбцию Na + и воды, а также увеличивает экскрецию K + и H + , и его избыток приводит к развитию артериальной гипертензии.
а) альдостерон-продуцирующие аденомы (30–50 %) — развиваются в результате моноклональной гиперплазии; выделение альдостерона не зависит от ангиотензина II и связано с суточными колебаниями уровня АКТГ в плазме;
б) двусторонний идиопатический гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия коры надпочечников);
а) односторонняя гиперплазия коры надпочечников (мелко- либо крупноузловая);
б) семейный гиперальдостеронизм: I типа — вызванный мутацией, поражающей ген CYP11β2 , кодирующий альдостерон-синтетазу, и CYP11β1 , кодирующий 11β-гидроксилазу, в результате которой возникает химерический ген, обуславливающий АКТГ-зависимый синтез альдостерона в пучковой зоне коры надпочечников. Прием дексаметазона (влияющего на уменьшение концентрации АКТГ) подавляет избыточное выделение альдостерона, и поэтому данный тип описывают как т. н. глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм ( glucocorticoid remediable aldosteronism — GRA); II типа — возникающая семейно альдостерон-продуцирующая аденома и/либо двусторонняя идиопатическая гиперплазия; гиперальдостеронизм не зависит от АКТГ, генетический дефект не установлен, но вероятно связан с геном CYP11β2 ; III типа — вызванный герминальной мутацией гена KCNJ5 калиевого канала, протекает со значительной гиперплазией коры надпочечников и выраженными симптомами гиперальдостеронизма.
в) рак коры надпочечников, выделяющий альдостерон;
г) опухоли, эктопически продуцирующие альдостерон (напр., новообразования яичника либо почки).
У ≈50 % пациентов с альдостерон-продуцирующими аденомами коры надпочечников были выявлены соматические мутации гена KCNJ5 , в результате которых калиевые каналы становятся менее селективными, увеличивая поступление ионов натрия, а следом и ионов кальция в клетки клубочковой зоны коры надпочечников, что увеличивает синтез альдостерона. У пациентов с аденомами надпочечников, у которых выявлена мутация гена KCNJ5 , симптомы гиперальдостеронизма обычно более выражены.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
Симптомы: резистентная к лечению артериальная гипертензия, часто с тяжелым течением, которая может сопровождаться другими симптомами: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, парестезии и мышечные судороги, тетания (симптомы тяжелого дефицита калия и алкалоза); нормоволемия (в начальной стадии гиперволемия обусловлена задержкой натрия и воды в организме; спонтанный диурез и нормализация объема внеклеточной жидкости — феномен «ускользания» — вероятно связана с увеличенным выделением предсердного натрийуретического пептида [ANP]). Выделяемый в избытке альдостерон, действуя синергически с ангиотензином II, приводит к некрозу, фиброзу и пролиферации миоцитов, гипертрофии сердечной мышцы, перестройке и фиброзу сосудов и нарушает функцию эндотелия сосудов; в почках, особенно при увеличенном потреблении натрия в диете, приводит к повреждению средних и малых артериол и развитию нефропатии.
Диагностика первичного гиперальдостеронизма проводится у больных с артериальной гипертензией:
1) умеренной (>160–179/100–109 мм рт. ст.) или тяжелой (>180/110 мм рт. ст.);
2) резистентной к терапии (>140/90 мм рт. ст. несмотря на использование 3 антигипертензивных ЛС);
3) со спонтанной или индуцированной диуретиками гипокалиемией;
4) со случайно обнаруженной опухолью надпочечника (инциденталома);
5) если у родственников первой степени родства диагностирован первичный гиперальдостеронизм или отягощенный семейный анамнез в отношении раннего развития артериальной гипертензии или острых цереброваскулярных нарушений в молодом возрасте ( 1. Основные биохимические исследования:
1) гипокалиемия (может отсутствовать при двусторонней гиперплазии надпочечников или — реже — при аденомах); концентрация калия в сыворотке крови определяется после отмены препаратов, влияющих на натриево-калиевый обмен, а также на активность РААС →см. ниже, подтверждается у 30 ммоль/сут);
3) нормальный уровень натрия в плазме достигающий верхней границы нормы или гипернатриемия;
4) метаболический алкалоз.
2. Гормональные исследования: забор крови для определения активности ренина плазмы (АРП) и концентрации альдостерона осуществляют с утра, оптимально после 2-х часов пребывания пациента в вертикальном положении; у госпитализированных больных забор крови осуществляется 2-кратно: утром в лежачем положении и после 2 часов пребывания в вертикальном положении; перед проведением гормональных исследований РАА-системы необходимо восполнить дефицит калия и отменить ЛС, влияющее на калиево-натриевый обмен и РАА-систему: за 4 нед. до исследования — спиронолактон, эплеренон, амилорид и другие диуретики (ложноотрицательный результат); за 2 нед. до исследования — β-блокаторы, клонидин, метилдопу (ложноположительный результат), а также дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и ингибиторы ренина (ложноотрицательный результат). Единственными ЛС, которые по мнению многих авторов можно использовать во время гормональной диагностики первичного гиперальдостеронизма, являются верапамил (ЛС пролонгированного действия) и α‑блокаторы. Если высокое артериальное давление требует использования других гипотензивных ЛС, это необходимо учесть при интерпретации результатов исследований.
АРП и уровень альдостерона в плазме в динамических условиях:
а) угнетение секреции ренина и альдостерона: отсутствие снижения уровня альдостерона после воздействия факторов, угнетающих активность РАА-системы — 3-дневная богатая натрием диета с увеличением потребления натрия (подтвержденная экскрецией натрия с мочой >200 ммоль/24 ч) — альдостерон в моче >39 нмоль/24 ч (14 мкг/24 ч); тест с каптоприлом (25 мг п/о после пребывания в вертикальном положении ≥1 ч) — отсутствие снижения уровня альдостерона в плазме (>30 %) после 2 ч в положении сидя; супрессивный тест с 0,9 % NaCl — 4-часовая в/в инфузия 0,9 % NaCl 500 мл/ч (мониторинг АД и уровня калия в сыворотке — необходимо помнить что нагрузка большой дозой натрия может быть опасна: у лиц с артериальной гипертензией может развиться гипертонический криз, а при первичном гиперальдостеронизме тяжелая гипокалиемия) — альдостерон в плазме >277 пмоль/л (10 нг/дл): тест с флудрокортизоном (0,1 мг 4 × день п/о на протяжении 4 дней; необходимо обеспечить в диете достаточное поступление натрия и соответствующее восполнение калия во время теста, необходимо поддерживать постоянную концентрацию калия в плазме ≈4 ммоль/л (определение 4 × в день) – концентрация альдостерона в сыворотке крови на 4-й день теста >166 пмоль/л (6 нг/дл) свидетельствует о первичном гиперальдостеронизме, если АРП снижена Использование факторов, вызывающих супрессию РААС, требует особой осторожности у лиц с артериальной гипертензией и гипокалиемией.
б) стимуляция секреции ренина и альдостерона: отсутствие роста АРП и концентрации альдостерона после воздействия факторов, стимулирующих активность РАА-системы — 3-дневная бедная натрием диета (до 20–30 ммоль/сут — напр. рисово-фруктовая диета), затем вертикалтная позиция пациента продолжительностью 3–4 часа, или 2-часовая вертикальная позиция с предварительным введением 20-40 мг фуросемида . В норме после пребывания в вертикальном положении АРП и концентрация альдостерона повышаются в 2–3 раза, а при бедной натрием диете или после введения фуросемида — в несколько раз.
3. Визуализирующие методы исследования: КТ — выявление опухоли надпочечника с диаметром >8–10 мм; патологией считается сегментарное утолщение ножки надпочечника >6–7 мм или целой железы >10 мм. Методика оценки скорости выведения введенного внутривенно контраста позволяет дифференцировать аденому (быстрое выведение) с раком, метастазами и феохромоцитомой. МРТ — характеризуется похожей чувствительностью и специфичностью как КТ, позволяет дифференцировать аденомы, выделяющее альдостерон, од гормонально неактивных опухолей. Сцинтиграфия надпочечников с использованием аналога холестерина, меченного 131 I позволяет выявлять опухоли, выделяющие альдостерон, с диаметром >1,5 см.
4. Катетеризация надпочечниковых вен с измерением уровня альдостерона: позволяет достоверно дифференцировать гиперплазию надпочечников от аденомы — уровень альдостерона на стороне опухоли в 4–5 раз выше; исследование выполняется только в специализированных центрах.
1. Скрининговые исследования — альдостерон-рениновое соотношение (АРС, ARR), определяемое утром после 2 часов нахождения в вертикальном положении, и после предварительной заместительной терапии калием (для обеспечения его сывороточной концентрации >4 ммоль/л): снижение АРП 416 пмоль/л (15 нг/дл) и повышение АРС >30 является показанием для проведения функциональных тестов (стимуляция выделения ренина или супрессия выделения альдостерона), за исключением пациентов с гипокалиемией без другой явной причины, неопределяемой концентрацией ренина в плазме и концентрацией альдостерона >20 нг/дл, которым можно выполнить визуализирующие исследования, и в дальнейшем направить их на оперативное лечение — без необходимости проведения подтверждающих диагноз исследований по угнетению секреции альдостерона.
2. Подтверждение первичного гиперальдостеронизма: отсутствие супрессии или недостаточная супрессия выделения альдостерона физиологическими стимулами (диета с повышенным употреблением натрия, инфузия 0,9 % NaCl [тест с нагрузкой физиологическим раствором]) или ЛС (флудрокортизон, каптоприл), а также отсутствие повышения АРП после перехода в вертикальное положение (→см. выше). Внутривенный тест с нагрузкой физиологическим раствором, выполняемый в сидячем положении, может заменить супрессивный тест с флудрокортизоном. Не стоит забывать, что нагрузка большой дозой натрия может оказаться опасной для пациента с тяжёлой артериальной гипертензией (даже может спровоцировать гипертонический криз), а также вызвать тяжёлую гипокалиемию.
3. Определение причины автономной секреции альдостерона после подтверждения диагноза первичного гиперальдостеронизма: необходимо применение визуализирующей диагностики — КТ или МРТ надпочечников, при необходимости решающее значение приобретает катетеризация надпочечниковых вен (золотой стандарт дифференциальной диагностики типа первичного гиперальдостеронизма). У лиц CYP11B2 , CYP11B1 , KCNJ5 ).
1) Аденома коры надпочечников — концентрация альдостерона выше, чем при гиперплазии надпочечников, в тесте с переходом в вертикальное положение уровень альдостерона не увеличивается, а даже может снизиться.
2) Двусторонняя гиперплазия надпочечников — концентрация альдостерона в состоянии покоя ниже, чем при аденоме, а после перехода в вертикальное положение возрастает на >30 %; повышены также концентрации 18-OH-кортикостерона (непосредственного предшественника альдостерона) и кортизола.
3) Семейный гиперальдостеронизм — первичный семейный гиперальдостеронизм необходимо подозревать у лиц, у которых артериальная гипертензия при гиперальдостеронизме проявилась в раннем детстве или гиперальдостеронизм наблюдается у членов семьи, у которых в молодом возрасте имели место цереброваскулярные инциденты. При I типе прием дексаметазона подавляет выделение альдостерона.
1) другие причины артериальной гипертензии, зависимой от МКС →табл. 11.3-1;