Девочки всем привет, как обычно делюсь с Вами своими советами и опытом молодой мамы, хочу рассказать о Когда начинается общее кровообращение при беременности. Возможно некоторые детали могут отличаться, как это было у Вас. Всегда необходимо консультироваться у специалистов. Естетсвенно на обычные вопросы, обычно можно быстро найти профессиональный ответ на сайте. Пишите свои комменты и замечания, совместными усилиями улучшим и дополним, так чтобы все поняли как разобраться в том или ином вопросе.
Кровообращение плода
Кровообращение плода называется плацентарным кровообращением и имеет свои особенности. Они связаны с тем, что в период внутриутробного развития дыхательная и пищеварительная системы полностью не функционируют и плод вынужден получать все необходимые для жизни и развития вещества с кровью матери, то есть питаться смешанной артериально-венозной кровью.
Кровь матери поступает к так называемому детскому месту — плаценте (placenta) (рис. 238), которая соединяется с пупочной веной (v. umbilicalis) (рис. 238). Пупочная вена является частью пупочного канатика (пуповины). Попадая в тело плода, она дает две ветви, одна из которых впадает в воротную вену, другая — в венозный проток (ductus venosus) (рис. 238), а тот, в свою очередь, — в нижнюю полую вену. Кровь из нижней части тела зародыша смешивается с артериальной кровью из плаценты и по нижней полой вене поступает в правое предсердие. Основная часть этой крови через овальное отверстие межпредсердной стенки поступает непосредственно в левое предсердие, не попадая в малый круг кровообращения, а затем направляется в левый желудочек и аорту. Меньшая часть смешанной крови через правое предсердно-желудочковое отверстие идет в правый желудочек. Верхняя полая вена несет только венозную кровь, собирая ее из верхней части тела зародыша и отдавая в правое предсердие. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек, а оттуда — в легочный ствол. Легочный ствол соединяется с аортой артериальным протоком (ductus arteriosus) (рис. 238), по которому кровь направляется к дуге аорты. Артериальный проток несет большую часть крови, поскольку легочные артерии зародыша развиты слабо. Аорта принимает смешанную кровь и отдает своим ветвям, которые распространяют ее по всему телу плода.
От брюшной аорты отходят две пупочные артерии (aa. umbilicales) (рис. 238), по которым часть крови из тела зародыша попадает в плаценту, где происходит ее очищение от углекислоты и продуктов обмена. Чистая артериальная кровь по пупочной вене снова попадает в тело плода.
В момент рождения, после перерезания пуповины, связь плода с телом матери нарушается, и после первого вздоха легкие и их сосуды расправляются, что приводит к началу функционирования малого круга кровообращения. В левой половине сердца ребенка повышается давление, пупочные вены и артерии запустевают, овальное отверстие закрывается заслонкой, в результате чего прекращается сообщение между предсердиями. Позднее овальное отверстие, венозный и артериальные протоки полностью зарастают, и устанавливается кровообращение, свойственное организму взрослого человека.
Кровообращение плода называется плацентарным кровообращением и имеет свои особенности. Они связаны с тем, что в период внутриутробного развития дыхательная и пищеварительная системы полностью не функционируют и плод вынужден получать все необходимые для жизни и развития вещества с кровью матери, то есть питаться смешанной артериально-венозной кровью.
Кровь матери поступает к так называемому детскому месту — плаценте (placenta) (рис. 238), которая соединяется с пупочной веной (v. umbilicalis) (рис. 238). Пупочная вена является частью пупочного канатика (пуповины). Попадая в тело плода, она дает две ветви, одна из которых впадает в воротную вену_vena, другая — в венозный проток (ductus venosus) (рис. 238), а тот, в свою очередь, — в нижнюю полую вену. Кровь из нижней части тела зародыша смешивается с артериальной кровью из плаценты и по нижней полой вене поступает в правое предсердие. Основная часть этой крови через овальное отверстие межпредсердной стенки поступает непосредственно в левое предсердие, не попадая в малый круг кровообращения, а затем направляется в левый желудочек и аорту. Меньшая часть смешанной крови через правое предсердно-желудочковое отверстие идет в правый желудочек. Верхняя полая вена несет только венозную кровь, собирая ее из верхней части тела зародыша и отдавая в правое предсердие. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек, а оттуда — в легочный ствол. Легочный ствол соединяется с аортой артериальным протоком (ductus arteriosus) (рис. 238), по которому кровь направляется к дуге аорты. Артериальный проток несет большую часть крови, поскольку легочные артерии зародыша развиты слабо. Аорта принимает смешанную кровь и отдает своим ветвям, которые распространяют ее по всему телу плода.
От брюшной аорты отходят две пупочные артерии (aa. umbilicales) (рис. 238), по которым часть крови из тела зародыша попадает в плаценту, где происходит ее очищение от углекислоты и продуктов обмена. Чистая артериальная кровь по пупочной вене снова попадает в тело плода.
Вы соблюдаете назначения врача?
Да, они долго учились и многое знают.
48.03%
Нет, только советы бывалых мам.
14.47%
Соблюдаю, но думаю перед тем как принимать что либо.
37.5%
Проголосовало: 152
В момент рождения, после перерезания пуповины, связь плода с телом матери нарушается, и после первого вздоха легкие и их сосуды расправляются, что приводит к началу функционирования малого круга кровообращения. В левой половине сердца ребенка повышается давление, пупочные вены и артерии запустевают, овальное отверстие закрывается заслонкой, в результате чего прекращается сообщение между предсердиями. Позднее овальное отверстие, венозный и артериальные протоки полностью зарастают, и устанавливается кровообращение, свойственное организму взрослого человека.
Атлас анатомии человека . Академик.ру . 2011 .
Кровообращение плода называется плацентарным кровообращением и имеет свои особенности. Они связаны с тем, что в период внутриутробного развития дыхательная и пищеварительная системы полностью не функционируют и плод вынужден получать все необходимые для жизни и развития вещества с кровью матери, то есть питаться смешанной артериально-венозной кровью.
Кровообращение плода. Размеры плода
Кровообращение плода устроено таким образом, при котором в полной мере обеспечиваются потребности его развития. Система кровообращения к моменту рождения ребенка претерпевает определенные изменения. С первым вдохом у новорожденного происходит прилив крови к легким и появляется обычный тип кровообращения, отличающийся от внутриутробного.
Процесс образования сердца зародыша начинается на второй неделе беременности, а формирование его завершается на втором месяце внутриутробного развития. В этом периоде оно приобретает все черты четырехкамерного сердца. Вместе с формированием сердца развивается сосудистая система, кровообращение плода. Кислород и питательные вещества он получает от матери. Поэтому существуют определенные особенности кровоснабжения будущего ребенка.
Как происходит кровообращение плода
Кровь, насыщенная кислородом, поступает от плаценты по пупочной вене. При этом примерно половина крови сбрасывается из пуповины через венозную сетку плода. Сбрасываемая кровь минует сосудистую систему печени плода и попадает в нижнюю полую вену. Остальная же кровь поступает в печень через воротную вену. Затем она по венам печени устремляется в нижнюю полую вену.
В результате таких особенностей кровообращения кровь в нижней полой вене получается смешанной. Содержание кислорода в ней больше, чем в крови, возвращающейся из верхней полой вены в предсердие (правое). Это очень важный аспект, так как оба кровяных потока в правом предсердии разделяются, а значит, пути у них разные.
Кровоснабжение плода вследствие разделения направлений потока крови имеет следующие особенности: его мозг и миокард обеспечиваются кровью с высоким содержанием кислорода. А менее оксигенированная кровь поступает в плаценту через нисходящую аорту и пупочные артерии для насыщения кислородом.
Поступающая в правое предсердие кровь (большее ее количество) из нижней полой вены через овальное отверстие направляется в левое предсердие. Богатая кислородом кровь сбрасывается благодаря нижнему краю вторичной перегородки. Эта перегородка носит название «евстахиева заслонка». Она располагается над отверстием, ведущим в правое предсердие из нижней полой вены.
Далее происходит процесс смешивания поступившей крови с малым количеством недостаточно снабженной кислородом крови, возвращаемой через легочные вены плода в левое предсердие. Из левого предсердия кровь движется в левый желудочек, а затем выбрасывается в восходящую аорту. И уже из аорты кровяной поток, богатый кислородом, распределяется в трех направлениях:
1. В коронарные артерии для осуществления перфузии миокарда. Это примерно 9% крови, выброшенной из левого желудочка.
2. В мозг и верхние отделы туловища. Количество такой крови составляет порядка 62%. Она поступает через сонные и подключичные артерии.
3. В нисходящую аорту, далее в остальные органы плода. Объем этой крови составляет 29%.
Таким образом происходит кровообращение плода. Его правильное внутриутробное развитие зависит от многих факторов: наследственности будущей матери, ее образа жизни, питания и т. д.
Размеры плода
Параллельно с процессом развития плода происходит увеличение его размеров. Он растет с каждым часом, с каждым днем. До достижения двадцати одной недели беременности плод измеряют от теменной части до крестца. По прошествии данного срока замеры производят от головы до пяток. Зная размеры плода, женщина может следить за тем, насколько своевременно он развивается.
Развитие ребенка зависит, в том числе, и от увеличения веса будущей матери. Следовательно, необходимо строго соблюдать рекомендованный врачом режим питания. Кроме того, нужно выполнять комплекс специальных физических упражнений. Соблюдение будущей матерью всех предписаний специалистов поможет развиваться плоду в соответствии со сроками.
В результате таких особенностей кровообращения кровь в нижней полой вене получается смешанной. Содержание кислорода в ней больше, чем в крови, возвращающейся из верхней полой вены в предсердие (правое). Это очень важный аспект, так как оба кровяных потока в правом предсердии разделяются, а значит, пути у них разные.
Глава 4. Система кровообращения.
4.1. Особенности системы кровообращения беременной женщины.
В системе беременная женщина-плод, имеющих раздельное кровообращение, важную роль в реализации обменной функции между ними играют плацента и хорион.
Плацентарное кровообращение устанавливается к концу второго — началу третьего месяца беременности. Со стороны плода развиваются ворсинки хориона, со стороны матки образуются межворсинчатые пространства. У человека ворсинки хориона разрушают эпителий матки, и материнская кровь, изливающаяся в лакунарные межворсинчатые пространства, свободно омывает ворсинки хориона (Рис.4-1).
У плода плацента выполняет функцию легких, желудочно-кишечного тракта и почек. В капиллярах ворсинок хориона течет кровь плода, насыщающаяся в этой области кислородом и отдающая СО2. Функция кислородообеспечения в этих условиях облегчена благодаря высокому сродству гемоглобина плода и кислорода. Насыщение крови кислородом в межворсинчатом пространстве, несмотря на возросший в 20-40 раз маточный кровоток, составляет лишь 80%.
Регуляция плацентарного кровотока — это результат взаимодействия между регуляторными механизмами плода и матери. Внезапное прерывание пупочного кровообращения не влияет немедленно на скорость перфузии материнской крови через плаценту, поскольку фетоплацентарный комплекс осуществляет тонкую регуляцию путем продуцирования вазоактивных веществ (например, простогландина Е2), которые поддерживают постоянные перфузионные соотношения материнского и плодового кровотоков на микроциркуляторном уровне.
Кровоток в беременной матке резко отличается от кровотока в небеременной и зависит от сроков беременности. Если кровоток в небеременной матке женщины составляет 10-20 мл/мин, то на 10-ой неделе беременности он увеличивается до 50 мл/мин и до 190 мл/мин — на 30-ой неделе. Перед самыми родами он составляет 700-800 мл/мин.
При развитии схваток кровоток в матке обычно уменьшается.
Сердечный выброс. В период беременности выраженные изменения гемодинамики и функции сердца, обусловленные повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему женщины, а также увеличением содержания в крови эстрогенов, прогестерона, простагландинов серий Е1 и Е2. Это повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, увеличением массы циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения и, наконец, постоянно нарастающей массой тела беременной. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что также влияет на условия его работы.
Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение минутного объема крови (МОК), что обусловлено приростом массы миокарда беременной женщины. Максимальное увеличение МОК в состоянии покоя составляет 30-40% от величины сердечного выброса до беременности. Сердечный выброс увеличивается уже в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превышать среднюю величину сердечного выброса здоровых небеременных женщин на 15%. Максимальное увеличение этого показателя имеет место на 32-й неделе беременности. В последние 8 недель беременности сердечный выброс в покое снижается.
В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обуславливлено нарастанием (до 30%) ударного объема сердца. Позже происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений (на 10-15 в минуту при одноплодной беременности и на 20-30 в минуту при многоплодной), ударный объем уменьшается, приближаясь к нормальному уровню, или достигает его.
Увеличение минутного объема крови при беременности не прямо пропорционально повышению метаболических потребностей матери и плода. Его максимум достигается тогда, когда плод еще относительно мал, а по мере интенсивного роста плода; особенно к периоду родов, МОК несколько снижается. Увеличение МОК происходит частично вследствие повышающих сократимость миокарда гормональных влияний (эстрогены и прогестерон), частично в связи с появлением плацентарного кровообращения, функционирующего подобно артериовенозному шунту (в результате снижается периферическое сосудистое сопротивление). Способствовать увеличению сердечного выброса может и нарастание объема циркулирующей крови, и снижение постнагрузки, обусловленное уменьшением периферического сосудистого сопротивления.
В послеродовом периоде сердечный выброс увеличивается на 10-15%, а через неделю после родов становится нормальным.
Объем циркулирующей крови (ОЦК). Его увеличение отмечается уже в 1 триместре беременности, в дальнейшем он все время растет, достигая максимума к ее 29-32-й неделе; ко времени родов чаще отмечается некоторое снижение ОЦК относительно его максимальной величины. Максимальное увеличение ОЦК при одноплодной беременности составляет 30-50%, при многоплодной — 45-70%. Для поддержания нормальной гемодинамики имеет значение тот факт, что при беременности наряду с увеличением ОЦК увеличивается и объем сосудистого русла за счет сосудов матки, плаценты и молочных желез.
Увеличение ОЦК у беременных происходит преимущественно за счет постепенного увеличения объема плазмы (на 35-47%), хотя и объем циркулирующих эритроцитов постепенно увеличивается (на 11-30%).
Увеличение объема плазмы является результатом влияния ряда факторов. Во-первых, эстрогены, активные вазодилататоры, увеличивают емкость ССС; во-вторых, под их влиянием нарастает синтез основного строительного белка — альбумина; в-третьих, эстрогены повышают выработку кортикостероидов, в том числе альдостерона. Возрастание последнего способствует увеличению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Повышение содержания натрия в сосудистом русле ведет к увеличению осмотического давления плазмы крови, следствеим чего является выделение антидиуретического гормона задней доли гипофиза. Это в свою очередь способствует повышению реабсорбции воды в почечных канальцах и приводит к увеличению объема циркулирующей плазмы. В результате возникает своеобразная гемодилюция со снижением гематокрита (максимально до 33-38%) и концентрации гемоглобина в крови со 135-140 г/л до 110-120 г/л, иногда называемая физиологической анемией беременных.
Возникающая к концу беременности повышенная гидрофильность тканей ускоряет переход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, вследствие чего в этот период отмечается некоторое уменьшение объема циркулирующей плазмы. Этому способствует и повышенное венозное давление в сосудах нижних конечностей.
Увеличение ОЦК во время беременности можно расценивать как приспособительную реакцию организма, направленную на компенсацию кровопотери во время родов.
Во время родов существенного изменения ОЦК обычно не отмечается, но в раннем послеродовом периоде он заметно (на 10-15%) снижается, причем в значительно большей степени, чем можно было бы ожидать, учитывая неизбежную кровопотерю. Различие между послеродовым уменьшением ОЦК и объемом кровопотери в родах может составлять 120-450 мл. Полагают, что раннее послеродовое уменьшение ОЦК обусловлено депонированием крови в органах брюшной полости в результате резкого снижения внутрибрюшного давления, а также выходом ее в травмированные ткани таза и промежности.
Периферическое сопротивление сосудов, кровяное давление, региональное кровообращение. Системное АД у здоровых женщин при беременности изменяется незначительно. Отмечается тенденция к некоторому снижению диастолического давления, реже (и в меньшей степени) — систолического, в результате несколько увеличивается пульсовое давление и уменьшается среднее АД. В то же время общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) при беременности значительно уменьшается, но благодаря увеличению ОЦК выраженного снижения АД не наступает. При беременности существенно снижается сопротивление и в сосудах малого круга кровообращения. Уменьшение ОПСС в значительной степени связывают с образованием маточного круга кровообращения с его низким сопротивлением, а также сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона. Снижение ОПСС, как и уменьшение вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает так называемую постнагрузку на сердце.
Выраженное снижение ОПСС в результате объемной перегрузки венозного отдела сосудистого русла может способствовать возникновению головокружения, обморочного состояния, появлению небольших отеков у здоровых беременных женщин.
Венозное давление, измеренное на руках у здоровых беременных, существенно не изменяется, на ногах же оно заметно повышается с 5-6-го месяца беременности и к концу ее превышает венозное давление на руках в 1,5 -2 раза. Отмеченное повышение венозного давления может быть одной из причин появления отечности на стопах, лодыжках и голенях в поздние сроки беременности, а также набухания подкожных вен нижних конечностей.
По мере увеличения срока беременности повышается в 10 раз и более маточный кровоток. Почечный кровоток (и плазмоток) повышается уже с I триместра беременности, постепенно увеличиваясь на 25-35% (плазмоток — на 25-50%). К концу срока беременности почечный кровоток снижается до исходного уровня. Мозговой кровоток существенно не изменяется, а кровоток в молочных железах увеличивается. Кровоток в кистях рук значительно нарастает с самого начала беременности, а в предплечьях и на ногах значительно увеличивается во второй половине беременности. Повышение кожного кровотока расценивается как механизм увеличения теплоотдачи в условиях повышенной теплопродукции.
Увеличивающаяся во время беременности выработка женских половых гормонов эстрогенов и прогестерона вызывает нарастание ударного и минутного объемов сердца, снижение общего периферического сопротивления сосудов. Эстрогены улучшают коллатеральное кровообращение и расширяют артерио-венозные анастомозы, в результате чего увеличивается кровоток в сосудах сердца, матки, молочных желез, почек, конечностей и кожи. Уровень кровоснабжения матки с момента плацентации играет особую роль: в организме начинает функционировать новый круг кровообращения, деятельность которого направлена на обеспечение нормального развития плода. Масса матки в это время увеличивается с 50-70 граммов до 1 кг.
Развитие плода во многом предопределено не только состоянием кровоснабжения матки, но и тем, насколько хорошо организм избавляется от продуктов метаболизма. Последнее, в частности, зависит от уровня почечного кровотока (плазмотока), который начинает повышаться с самого начала беременности. К концу первого — началу второго триместра он достигает наибольших значений.
Описанные изменения в системе кровообращения положительно сказываются и на кислородообеспечении организма беременной женщины. Потребление кислорода организмом, довольно тесно связанное с состоянием гемодинамики, при беременности прогрессивно нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-30%, что коррелирует с повышением метаболических потребностей плода и матери (увеличение массы тела, массы матки, плаценты), а также с увеличением работы материнского сердца. Выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью роста потребления кислорода беременной женщины. Одновременно с увеличением потребления кислорода при беременности повышается и основной обмен.
В организме беременной женщины реализуются не только механизмы, направленные на расширение резервных возможностей кровообращения; нередко возникают причины их лимитирующие. Так, например, первая половина беременности характеризуется большим пульсовым притоком крови к сосудам легких. Во второй половине беременности приток крови к легким снижается. Последнее вызвано как повышением сопротивления сосудов легких, так и ростом внутригрудного давления из-за высокого стояния диафрагмы в результате нарастающего внутрибрюшного давления. Указанные изменения должны приводить к снижению резервных возможностей кровообращения, но в этом случае они не сказываются на резервных возможностях обеспечения кислородом, за счет повышения его поглощения с 219 ± 11,1 до 294 ± 9,6 мл*мин -1 .
Во второй половине беременности имеет место снижение интенсивности кровообращения в печени, так как к этому периоду из-за высокого внутрибрюшного давления затрудняется венозный отток из печени в аорту. Вместе с тем функциональная перестройка регионального кровообращения печени при беременности характеризуется более выраженной активацией его резервных возможностей: образуются новые сосуды, замедляется кровоток и тем самым удлиняется время утилизации кислорода тканями.
У всех женщин с физиологической беременностью образуются противососудистые антитела. Эндотелий сосудов и гладкомышечные клетки являются активными взаимосвязанными структурами, участвующими в синтезе биологически активных веществ, в регуляции свертывания крови, многочисленных реакциях иммунологического и метаболического гомеостаза.
Периодичность в динамике уровня противососудистых антител при физиологическом течении беременности объясняют процессами агрессии на сосуды женщины, происходящими в период гестации. Появление антител в организме женщины уже в I триместре беременности обусловлено процессом плацентации, сопровождающимся повреждением сосудистой стенки. Второй пик активности противососудистых антител связан с процессами васкуляризации, миграции и «старения» плаценты, происходящими в конце II и III триместров беременности. Наконец, сами роды сопровождаются массивным повреждением сосудов, что ведет к значительному поступлению сосудистого аутоантигена в кровоток.
За сравнительно длительным периодом беременности следует кратковременный, но чрезвычайно значительный по физической и психической нагрузке период родов. А вслед за ним немаловажный по гемодинамическим и другим физиологическим изменениям послеродовый период. В период родов потужная деятельность, например, не только проявляется усиленным мышечным напряжением женщины, но и приводит к значительному повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления, что влияет на работу сердца и гемодинамику, а тотчас после родов внутрибрюшное давление снижается, происходит скопление крови в органах брюшной полости.
Во время родов изменение параметров системы кровообращения тесно связан с положением тела роженицы. Так, в положении лежа на боку сердечный выброс и ударный объем уже в паузах между схватками больше, чем в положении лежа на спине, и различия между величинами этих показателей, а также частотой сердечных сокращений во время схваток и между ними весьма незначительны. Это связано с тем, что в положении на боку венозный возврат крови поддерживается на постоянном уровне, а также с тем, что матка при сокращениях в меньшей мере сдавливает дистальный отдел аорты. Во время схваток МОК может увеличиваться в связи с поступлением крови из венозных сосудов матки (ударный объём может быть на 30% выше, чем в период между схватками).
Во время родов происходит заметное, а в некоторых случаях и значительное повышение (особенно в момент схваток) систолического, пульсового и диастолического АД, несмотря на то, что ОПСС в родах несколько снижается (больше во время схваток). Это кажущееся противоречие объясняют тем, что во время каждого сокращения матки происходит окклюзия дистального отдела аорты или (и) общих подвздошных артерий и в связи с этим кровь, выброшенная левым желудочком в аорту, распределяется только в верхнем и среднем отделе туловища. Поэтому при измерении давления в бедренной артерии во время схваток отмечают его выраженное снижение.
К началу родовой деятельности потребление кислорода увеличивается по сравнению с дородовым уровнем на 25-30%, в первом периоде родов во время схваток на 65-100%, во втором периоде родов на 70-85% и на высоте потуг на 125-155%. Такая высокая приспособляемость возможна лишь при согласованной работе всех звеньев системы кислородообеспечения (внешнее дыхание, кровь, кровообращение).
Во время родов происходит заметное, а в некоторых случаях и значительное повышение (особенно в момент схваток) систолического, пульсового и диастолического АД, несмотря на то, что ОПСС в родах несколько снижается (больше во время схваток). Это кажущееся противоречие объясняют тем, что во время каждого сокращения матки происходит окклюзия дистального отдела аорты или (и) общих подвздошных артерий и в связи с этим кровь, выброшенная левым желудочком в аорту, распределяется только в верхнем и среднем отделе туловища. Поэтому при измерении давления в бедренной артерии во время схваток отмечают его выраженное снижение.
Физиологические изменения во время беременности
Изменения, происходящие в организме матери в течение беременности, являются отражением приспособления к функциональным запросам плода, а также подготовки к нагрузке в процессе родовой деятельности.
Сердечно-сосудистая система и кровообращение
В течение всего периода беременности ударный объем сердца остается в пределах нормы, а частота сердечных сокращений повышается к 30-й нед беременности в среднем на 10 уд/мин, поэтому синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений до 100 уд/мин в покое рассматривается еще как нормальное явление. В конце беременности частота сердечных сокращений возвращается почти к норме.
Минутный объем сердца повышается на 40—50% по сравнению с исходными данными и вновь падает к концу беременности. Вместе с тем сердце получает определенный резерв, так как в течение 7 мес его тренировала дополнительная нагрузка (Schwarz).
Периферическое сосудистое сопротивление меняется обратно пропорционально показателям работы сердца, т. е. д) 28-й нед беременности оно падает постепенно, а после снова повышается. На 40-й неделе беременности оно достигает почти нормальных величин.
Артериальное давление остается в течение всей беременности, как правило, постоянным, и в норме существенно не изменяется.
Центральное венозное давление, как и периферическое, слегка повышено, однако не превышает верхних границ нормы. На этом основании можно заключить, что объем системы низкого давления при беременности хотя несколько больше, однако он может регулироваться и пополняться. На основании своих опытов с внутривенной нагрузкой жидкостью во время нормальной беременности Schwarz с соавт. пришли к заключению, что способность к регуляции объема в системе низкого давления в течение беременности сохраняется.
У 20% женщин к моменту родов развивается синдром артериальной гипотонии в положении лежа на спине, который характеризуется снижением АД, бледностью, потливостью, тошнотой и рвотой. Причиной этого синдрома является полное или почти полное сдавление нижней полой вены беременной маткой. В таких случаях поворот на бок восстанавливает венозный возврат и нормализует АД У большинства беременных в положении на спине происходит сдавление увеличенной маткой не только нижней полой вены, но и аорты В этом случае снижается кровоток в обеих ногах и, что более важно, возникают нарушения маточно-плацентарного кровообращения Сдавление аорты и нижней полой вены является важной, но устранимой причиной нарушения жизнедеятельности плода Артериальная гипотония (вследствие снижения венозного возврата) вкупе с увеличенным венозным давлением в матке может привести к значительному снижению маточного и плацентарного кровотока. Женщин со сроком беременности больше 28 недель нельзя укладывать на спину без предварительного смещения матки влево, для чего под правое бедро подкладывают подушку или валик, так чтобы угол поворота на бок превышал 15°. Хроническое частичное сдавление нижней полой вены в третьем триместре предрасполагает к венозному застою, флебиту и отеку нижних конечностей Более того, сдавление нижней полой вены под диафрагмой приводит к увеличению кровотока по венозным коллатералям, те околопозвоночным венозным сплетениям (включая эпидуральные вены) и, в меньшей степени, венам передней брюшной стенки. Высокое стояние диафрагмы изменяет положение сердца в грудной клетке, так что при рентгеноскопии грудной клетки создается впечатление об увеличении сердца, а на ЭКГ отмечается смещение электрической оси сердца влево и изменение зубца T. При аускультации сердца часто отмечается систолический шум изгнания (степень I или II) и расщепление I тона, иногда выслушивается III тон. У некоторых беременных в полости перикарда выявляют незначительное количество выпота.
Кровь
В течение беременности параллельно с увеличением минутного объема сердца увеличивается и объем циркулирующей крови. Повышение начинается с 3-го месяца и достигает максимума на 36-й неделе, увеличиваясь в среднем на 25—-30% (около 1200 мл). Это увеличение связано с увеличением объема кровеносного русла (с маточно-плацентарным кровообращением), увеличением объема молочных желез, расширением венозной системы, прежде всего в области половых органов и нижних конечностей, образованием варикозного расширения вен и т.д.). При этом объем плазмы повышается почти на 35%, а масса эритроцитов — всего на 20—25%.
Вместе с тем в течение беременности гематокрит падает в среднем с 40 до 32% и концентрация гемоглобина — с 12,5 до 11 г/дл.
Во время беременности развивается олигоцитемическая гиперволемия.
Несмотря на то что объем крови на 1 кг массы тела повышен, до сих пор остается не решенным вопрос, действительно ли существует истинная гиперволемия или речь идет о адаптационном увеличении объема крови в соответствии с увеличением кровеносного русла.
Плод потребляет железо и фолиевую кислоту, поэтому у беременной может развиться железо- и фолиеводефицитная анемия, если она не принимает препараты, содержащие эти вещества. В поздние сроки беременности патологическими считаются значения гемоглобина только ниже 11 г/дл. Нижней физиологической границей числа эритроцитов является 3,2 млн/мкл. В ряде соответствующих исследований показано, что путем длительного применения препаратов железа у беременных женщин удается повысить значения гемоглобина в среднем на 1,4 г/дл.
Для профилактики шока следует стремиться, чтобы у каждой беременной к родам концентрации гемоглобина составляла по меньшей мере 12 г/дл.
Число лейкоцитов во время беременности повышается и составляет в среднем 9000/мкл, значения от 10000 до 15000 не являются редкостью и не рассматриваются как патологические. Число тромбоцитов, как правило, понижено.
Свертывание крови Беременности сопутствует состояние гиперкоагуляции, физиологический смысл которой состоит в уменьшении кровопотери в родах. Концентрация фибриногена и факторов VII, VIII и X повышена. Помимо физиологической анемии беременных, в третьем триместре может наблюдаться лейкоцитоз (до 21 000/мкл) и увеличение числа тромбоцитов в периферической крови на 20%. Повышение фибриногена и различных факторов свертывания обусловливают во время беременности повышенную свертываемость крови, поскольку фибринолитическая активность понижена.
Система дыхания
Дыхательная функция женщины также меняется в благоприятную сторону для плода. Уже на первых неделях беременностти повышается минутный объем дыхания и достигает к ее окончанию 150% нормальной величины. Дыхательный объем увеличивается в большей степени, чем частота дыхания. К моменту родов потребление кислорода возрастает на 20%, тогда как минутный объем дыхания — на 50%. Во время беременности развивается частично компенсированный дыхательный алкалоз.
Гипервентиляция главным образом связана с влиянием прогестерона. Вследствие перестройки центров регуляции повышение рСО2 на 1 мм рт. ст. во время беременности ведет к повышению вентиляции на 6 л/мин по сравнению с 1—2 л/мин вне беременности.
По мере увеличения размеров беременной матки изменяется тип дыхания. В третьем триместре беременности высокое стояние диафрагмы компенсируется увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки. Грудной тип дыхания преобладает над брюшным. ЖЕЛ и ЕЗ изменяются незначительно, но ФОЕ к моменту родов снижается на 20%. ФОЕ снижено из-за уменьшения резервного объема выдоха, что в свою очередь обусловлено увеличением дыхательного объема.
Пищеварительная система
Желудочно-кишечный тракт Во время беременности часто развивается желудочно-пищеводный рефлюкс и эзофагит.То есть вероятны забросы содержимого желудка в пищевод, и как следствие, возникновение изжоги. Смещение желудка увеличенной маткой вверх и вперед приводит к несостоятельности желудочно-пищеводного сфинктера и замедленному опорожнению желудка. Повышенный уровнь прогестерона в крови угнетает моторику желудка и тонус желудочно-пищеводного сфинктера, тогда как выделяемый плацентой гастрин стимулирует секрецию желудочного сока.Почти у всех рожениц рН желудочного содержимого 25 мл.
Беременность на печень не оказывает существенного влияния на функцию печени и печеночный кровоток. Повышение уровня щелочной фосфатазы обусловлено секрецией ее плацентой. Небольшое снижение концентрации альбумина объясняется увеличением объема плазмы.Высокий уровень прогестерона ингибирует высвобождение холецистокинина, что препятствуют полному опорожнению желчного пузыря. Последнее, наряду с изменением состава желчи, предрасполагает к образованию холестериновых камней в желчном пузыре. Выделительная система
В первом триместре почечный кровоток и СКФ (скорость клубочковой фильтрации) увеличиваются в полтора раза, сохраняясь на этом уровне до конца беременности Уровень креатинина и AMK снижается до 0,5-0,6 мг/100 мл и 8-9 мг/100 мл, соответственно Несмотря на это, выведение мочи несколько понижено, так как в течение беременности вода накапливается. Увеличение почечного кровотока на ранних стадиях беременности может быть признаком еще не нужной в начале гиперволемии. С развитием маточно-плацентарного кровообращения постепенно происходит перестройка в пользу маточного кровообращения.
Падение объема циркулирующей крови к концу беременности, а также давление увеличенной матки на почечные сосуды ведут к уменьшению почечного плазменного тока и гломерулярной фильтрации.
Повышение гломерулярной фильтрации повышает клиренс многих плазменных субстанций, таких, как мочевина, мочевая кислота и креатинин. Однако это ведет к тому, что организм теряет и многие чрезвычайно полезные вещества, например, глюкозу (глюкозурия беременных), фолиевую кислоту и другие водорастворимые витамины, аминокислоты (аминоацидурия беременных) и йодиды.Часто наблюдается умеренная глюкозурия (1-10 г/сут), аминоацидурия и протеинурии ( Накопленная вода распределяется между тканями приблизительно следующим образом:
— Увеличение объема жидкости
— Увеличение объема плазмы
— Клеточная жидкость новообразованных тканей
— Жидкость плаценты и оболочек плода 2000 »
В настоящее время причиной задержки жидкости тканями материнского организма в течение беременности считают в первую очередь гормонально обусловленное изменение способности межклеточного основного вещества связывать воду. Преимущественное накопление жидкости в нижних конечностях можно объяснить с позиции гемодинамики — повышением венозного давления в этой области.
Маточно-плацентарное кровообращение
Маточно-плацентарное кровообращение играет ключевую роль в обеспечении жизнеспособности и развития плода. Маточно-плацентарная недостаточность является важной причиной внутриутробной задержки развития, а в тяжелых случаях приводит к гибели плода. Адекватность маточно-плацентарного кровообращения определяется маточным кровотоком и функцией плаценты. Маточный кровоток Маточный кровоток к моменту родов составляет около 10% сердечного выброса, что соответствует 600-700 мл/мин (для сравнения: маточный кровоток у небеременных равен 50 мл/мин). В норме 80% маточного кровотока приходится на плаценту, а оставшиеся 20% — на миометрий. Во время беременности сосуды матки максимально расширены, их ауторегуляция нарушена, но чувствительность к -адреномиметикам сохраняется. Изменения PaО2 и РаСО2 обычно не оказывают существенного влияния на маточный кровоток, но выраженная гипокапния (PaCO2 Функциональная анатомия: Плацента состоит из выростов ткани плода (ворсинок), располагающихся в сосудистых пространствах материнской части плаценты (межворсиночные пространства). Кровь матери омывает ворсинки, внутри которых находятся капилляры плода. В капиллярах плода, находящихся в ворсинках, происходит обмен веществ с материнской кровью, омывающей эти ворсинки. Через стенку этих капилляров происходит обмен между кровью матери и плода. Кровь матери поступает в межворсиночные пространства плаценты по спиральным ветвям маточной артерии, а оттекает по маточным венам. Кровь плода поступает в ворсинки из пупочного канатика по двум пупочным артериям, а возвращается к плоду по одной пупочной вене. Б. Механизм обмена веществ в плаценте: Обмен веществ через плаценту осуществлятся по одному из пяти механизмов:
1.Диффузия. O2, CO2 и небольшие ионы проникают через плаценту в результате диффузии. Большинство лекарственных препаратов, применяемых в анестезиологии, имеют молекулярный вес ниже 1000, поэтому они могут диффундировать через плаценту.
2.Объемный поток. По механизму объемного потока через плаценту проходит вода.
3.Активный транспорт. Посредством этого механизма через плаценту к плоду поступают аминокислоты, витамины и некоторые ионы (например, кальция и железа).
4.Пиноцитоз. Крупные молекулы (например, имуноглобулины) проникают через плаценту путем пиноцитоза.
— Увеличение объема плазмы
Кровообращение плода
Ранее всего формируются пути первичного, или желточного, кровообращения, представленного у плода пупочно-брыжеечными артериями и венами. Это кровообращение для человека является рудиментарным и значения в газообмене между материнским организмом и плодом не имеет.
Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3-й — начала 4-й недели внутриутробного развития. Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол — пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В теле плода пупочная вена направляется к печени и перед вхождением в печень через широкий и короткий венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется со сравнительно плохо развитой воротной веной. Таким образом, печень получает максимально оксигенированную кровь пупочной вены уже в некотором разведении с чисто венозной кровью воротной вены.
Пройдя через печень, эта кровь поступает в нижнюю полую вену по системе возвратных печеночных вен. Смешанная в нижней полой вене кровь поступает в правое предсердие. Сюда же поступает и чисто венозная кровь из верхней полой вены, оттекающая от краниальных областей тела. Вместе с тем строение этой части сердца плода таково, что здесь полного смешения двух потоков крови не происходит. Кровь из верхней полой вены направляется преимущественно через правое венозное отверстие в правый желудочек и легочную артерию, где раздваивается на два потока, один из которых (меньший) проходит через легкие, а другой (больший) через артериальный ботал-лов проток попадает в аорту и распределяется между нижними сегментами тела плода. Кровь, поступившая в правое предсердие из нижней полой вены, попадает преимущественно в широко зияющее овальное окно и затем в левое предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие, и поступает в аорту до места впадения артериального протока, таким образом обеспечивая лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела. Кровь нисходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты. Таким образом, функционирует система кровообращения, представляющая собой замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери, и действующая исключительно за счет сократительной способности сердца плода. Определенную помощь в осуществлении гемодинамики плода оказывают начинающиеся с 11 —12-й недели дыхательные движения. Возникающие при них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправившихся легких способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца. Жизнеспособность плода зависит от снабжения его кислородом и выведения углекислоты через плаценту в материнский круг кровообращения.
Пупочная вена доносит оксигенированную кровь только до нижней полой и воротной вен. Все органы плода получают только смешанную кровь. Однако наилучшие условия оксигенации имеются в печени, головном мозге и верхних конечностях, худшие условия — в легких и нижней половине тела.
Степень насыщения кислородом крови пупочной вены меняется в течение беременности. При 22 нед она составляет 60%. В дальнейшем при перенашивании беременности насыщение может снизиться и на 43-й неделе упасть до 30%. Насыщенность кислородом крови пупочных артерий составляет на 22-й неделе 40%, на 30 —40-й —25%, а к 43-й неделе падает до 7%. Несмотря на сравнительно низкое насыщение крови кислородом, артериовенозная разница у плода составляет около 20%, что приближается к показателю артериовенозной разницы взрослого человека (20 — 30%). Парциальное давление кислорода в пупочной вене плода составляет 21 — 29 мм рт. ст., или 2,80 — 3,87 кПа, а в пупочной артерии — от 9 до 17 мм рт. ст., или 1,20 — 2,27 кПа.
Парциальное давление углекислоты соответственно составляет 42 — 45 мм рт. ст., или 5,60 — 6,00 кПа, и 45 — 49 мм рт. ст., или 6,00 — 6,53 кПа. Условия плацентарного кровообращения и газообмена обеспечивают нормальное физиологическое развитие плода на всех этапах беременности. Факторами, существенно способствующими адаптации плода к этим условиям, являются увеличение дыхательной поверхности плаценты, увеличение скорости кровотока, нарастание количества гемоглобина и эритроцитов крови плода, наличие особо высокой кислородосвязывающей способности фетального гемоглобина, а также существенно более низкая потребность тканей плода в кислороде. Тем не менее по мере роста плода и увеличения срока беременности условия газообмена существенно ухудшаются. Причиной этого, вероятно, является относительное отставание в росте дыхательной поверхности плаценты.
Частота сердечных сокращений человеческого эмбриона сравнительно низкая (15 — 35 в минуту). По мере формирования плацентарного кровообращения она увеличивается до 125—130 в минуту. При нормальном течении беременности этот ритм исключительно устойчив, но при патологии может резко замедляться или ускоряться. Это говорит о раннем созревании рефлекторных и гуморальных регулирующих воздействий на систему внутриутробного кровообращения. Раньше созревает симпатическая и несколько позже парасимпатическая иннервация сердца. Кровообращение плода является важнейшим механизмом его жизнеобеспечения, и поэтому контроль за деятельностью сердца имеет самое непосредственное практическое значение при наблюдении за течением беременности.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Частота сердечных сокращений человеческого эмбриона сравнительно низкая (15 — 35 в минуту). По мере формирования плацентарного кровообращения она увеличивается до 125—130 в минуту. При нормальном течении беременности этот ритм исключительно устойчив, но при патологии может резко замедляться или ускоряться. Это говорит о раннем созревании рефлекторных и гуморальных регулирующих воздействий на систему внутриутробного кровообращения. Раньше созревает симпатическая и несколько позже парасимпатическая иннервация сердца. Кровообращение плода является важнейшим механизмом его жизнеобеспечения, и поэтому контроль за деятельностью сердца имеет самое непосредственное практическое значение при наблюдении за течением беременности.
