Ма-сдо повышен и ир в узи что значит

Содержание

Девочки всем привет, как обычно делюсь с Вами своими советами и опытом молодой мамы, хочу рассказать о Ма-сдо повышен и ир в узи что значит. Возможно некоторые детали могут отличаться, как это было у Вас. Всегда необходимо консультироваться у специалистов. Естетсвенно на обычные вопросы, обычно можно быстро найти профессиональный ответ на сайте. Пишите свои комменты и замечания, совместными усилиями улучшим и дополним, так чтобы все поняли как разобраться в том или ином вопросе.

Допплерометрия

Допплерометрия в акушерстве: особенности, показания, нормы

В период беременности, особенно в последнем триместре, врачи могут направить будущую маму на такое исследование как допплерометрия.

Допплерометрия плода – подвид ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты. На основании результатов исследования можно судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода (гипоксии) и, в случае положительного ответа, установить, где именно произошло нарушения кровотока: в матке, плаценте или пуповине.

Кислород – важнейший элемент, при участии которого, обмен веществ в клетке происходит должным образом. Если кислорода недостаточно, то энергии, необходимой для роста и функционирования тканей, не хватает. Вследствие чего, гипоксия – повод для интенсивного лечения в стационарных условиях.

Основан метод на так называемом эффекте Допплера – свойстве ультразвуковой волны отражаться от движущихся тел и изменять при этом частоту своих колебаний. В нашем случае это изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК). Первая попытка использования допплерометрии в акушерстве предпринята в 1977г для оценки кровотока в пупочной артерии. В последующие годы широкое использование допплерометрии позволило значительно снизить процент таких серьезных осложнений, как тяжелые формы преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и внутриутробной гибели плода. Снизилась частота осложнений в родах (дистресс-синдром, асфиксия плода).

Существуют две разновидности допплерометрии:

  • Дуплексная

Волна посылается не постоянно, а циклами. В результате датчик улавливает отраженный ультразвук, посылает его на обработку, и в то же время «выдает» новую «порцию» сигналов. Изображение результатов выдается в черно-белом виде.
Триплексная

В основе – тот же метод, только скорость кровотока в различных участках сосудов кодируется разным цветом. Эти оттенки накладываются на двухмерное изображение. Кровоток будет окрашен красным и синим цветом. Цвет зависит не от вида сосуда (вена или артерия), а от направления кровотока – от УЗИ-датчика или по направлению к нему. Цветная картинка дает более четкое изображение и позволяет заметить то, что на двухцветном изображении нереально рассмотреть.

По ощущениям для пациентки процедура не отличается от стандартного УЗИ. Для подготовки к допплеровскому исследованию беременной ничего не требуется делать, правда, желательно за пару часов до посещения кабинета УЗИ не принимать пищу, а ограничиваться водой. На поверхность живота беременной наносится специальный проводящий гель, помогающий проникновению ультразвукового сигнала, и устанавливается ультразвуковой датчик, которым плавно водят по поверхности живота.

Метод позволяет определить диаметр и расположение главных артерий не только плода, но и плаценты, пуповины, матки, скорость течения крови по сосудам. Допплерометрия также помогает выявить нарушения функций плаценты, которые могут повести за собой осложнения в течение беременности и во время родов.

Допплерометрия получает все более широкое распространение, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной и бескровной) процедуры определить состояние беременной женщины и ребенка. Диагностика не причиняет вреда ни матери, ни будущему малышу. Воздействие ультразвуком имеет непродолжительный характер и в точности соответствует нормам безопасности по мощности и тепловому индексу. Поэтому нагревание от ультразвуковых волн не значительно и не влияет на эмбрион.

Показания к проведению допплерометрии

Согласно приказу 572-н Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» в третьем триместре каждой будущей маме предстоит пройти скрининговое УЗИ плода на сроке 30-34 недели с допплерометрией.

Вы соблюдаете назначения врача?
Да, они долго учились и многое знают.
53.68%
Нет, только советы бывалых мам.
16.84%
Соблюдаю, но думаю перед тем как принимать что либо.
29.47%
Проголосовало: 95

Однако допплерометрия плода может назначаться неоднократно в качестве плановой процедуры по следующим показаниям:

  • Заболевание беременной:
    — преэклампсия;
    — гипертоническая болезнь;
    — заболевания почек;
    — коллагеновые сосудистые заболевания;
    — диабет;
    — резус-сенсибилизация.
  • Заболевания и врожденные пороки развития плода
    — ЗВУР ( задержка внутриутробного роста плода);
    — несоответствие размеров плода сроку беременности;
    — необъяснимое маловодие;
    — преждевременное созревание плаценты;
    — неиммунная водянка плода;
    — диссоциированный тип развития плодов при многоплодной бере¬менности (ситуация, когда один плод в утробе матери развивается в соответствии с возрастом и сроком, а второй значительно отстает);
    — врожденные пороки сердца;
    — прочие пороки развития плода;
  • Прочие факторы
    — патологические типы кардиотокограмм
    Кардиотокография (КТГ) — регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов. Регистрация ЧСС производится ультразвуковым датчиком на основе уже описанного нами эффекта Доплера;
    Сердечная деятельность наиболее точно характеризует функциональное состояние плода, следовательно, КТГ является своевременной диагностикой разного рода нарушений. КТГ позволяет выбрать тактику лечебных мероприятий, а также оптимальный срок и метод родоразрешения.
    — дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях
    — возраст матери больше 35 или меньше 20 лет (ранняя или поздняя беременность)
    — перенашивание беременности;
    — обвитие шеи плода пуповиной;
    — травма живота женщины.

Принципы допплерометрии и индексы измерений

Проведение допплерометрии возможно не раньше 20-й недели беременности, то есть после окончательного формирования плаценты, а наиболее информативным оно является в период интенсивного роста плода, который происходит с 27-й по 34-ю неделю беременности.

Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода и маточные артерии. Изучение маточных артерий позволяет оценить состояние сосудистой системы матки, плаценты, межворсинчатого пространства. Кровообращение в матке женщины осуществляется при участии яичниковой и маточной артерий. Еще во время формирования плаценты в стенках этих артерий происходят изменения, которые впоследствии приводят к их росту и расширению параллельно с ростом плаценты. Благодаря этому, маточно-плацентарный кровоток формируется к полному формированию плаценты и увеличивается в 10 раз. При возникающих осложнениях во время беременности некоторые артерии не расширяются и не вырастают во время роста плаценты. Тем самым, они становятся неспособными обеспечить достаточную степень кровообращения и кровоснабжения плаценты, что может приводить к нарушению ее функции, что влечет за собой дефицит питательных веществ и кислорода у плода. Это может повлечь за собой отслойку плаценты, преждевременные роды или гибель плода.

В особых случаях кровоток может измеряться и в других сосудах: аорте или средней мозговой артерии малыша. Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды виллизиевого круга. Этот анализ более чувствителен к рискам неблагоприятного перинатального исхода, чем аналогичные показатели кровотока в артерии пуповины. Нарушения кровотока в аорте выявляются, как правило, только с 22-24 недели.

Показаниями к таким видам исследований может быть:

  • резус-конфликт в случае резус-положительного плода и резус-отрицательной матери
    Проникновение фетальных (плодовых) резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает у нее иммунный ответ с выработкой антител, которые свободно проникают в кровоток плода через плаценту и вызывают разрушение его клеток крови. У ребенка возникает анемия тяжелой степени, что запускает механизм развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до гибели плода.
  • подозрение на задержку внутриутробного развития (ЗВУР)
  • неиммунная водянка плода,
  • врожденные пороки развития плода,
  • аномалии сосудов пуповины,
  • патологические типы кардиотокограмм

Индексы измерения

Результаты допплерографии оцениваются акушером, который наблюдает беременность женщины. Это делается на основании нескольких показателей:

  • резистивный индекс, или индекс резистентности (ИР): отношение разности между систолической и минимальной (диастолической) скоростями кровотока и максимального ее значения
  • пульсационный индекс (ПИ): отношение разницы между максимальной и диастолической скоростями кровотока по данному сосуду к средней величине скорости отношение скорости кровотока по сосуду в систолу и диастолу
  • Систолодиастолическое отношение С/Д, где
    С — максимальная систолическая скорость кровотока;
    Д — конечная диастолическая скорость кровотока;
    сред. — усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически).
    СДО и ИР по сути характеризуют одно и то же.

Высокие значения индексов характеризуют повышенное сопротивление кровотоку, низкие значения отражают снижение сопротивления кровотоку. Если индексы не соответствуют норме, это может свидетельствовать о развитии патологии плаценты и нарушении состояния плода.

Степени нарушения кровотока и показания для дополнительной допплерометрии

Результаты допплерометрии, проанализированные опытным специалистом, позволяют узнать важную информацию о состоянии здоровья плода и дать прогноз относительно дальнейшего течения беременности. Не стоит забывать, что интерпретировать данные нужно с учетом остальных анализов беременной и данных ее анамнеза.

Отклонения от нормы наблюдаются при нарушенном внутриутробном кровообращении, которое имеет три степени:

1 степень:

А — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке (повышен ИР в маточной артерии, а в артерии пуповины в норме);

Б — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке (повышен ИР в артерии пуповины, а в маточных артериях в норме;

2 степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (нарушен кровоток и в маточных артериях, и в пуповине), не достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);

3 степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Допплерометрию назначают чаще, чем один — два раза, если существуют риски патологии развития плода или осложнений беременности, а также, если того требует состояние матки и плаценты. При выявлении нарушения кровотока, после соответствующего лечения, назначают контрольное допплерометрическое обследование для оценки эффективности проведенной терапии через 7 — 14 дней.

При 1 степени нарушений, если есть подозрения на ухудшение состояния плода, допплерометрия проводится повторно через 2-3 недели, в сроке беременности после 32 недель – обязательно проводить неоднократный контроль КТГ.

При 2 степени обязательна госпитализация в стационар. Допплерометрический контроль необходим каждые 3-4 дня, КТГ каждые 2-3 дня, иногда ежедневно.

При 3 степени ставится вопрос о проведении экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. При глубоко недоношенной беременности и неблагоприятном прогнозе для плода собирают консилиум и принимают решение о дальнейшей тактике ведения, учитывая желание женщины.

Нормы допплерометрии по неделям

Для каждого срока беременности соответствуют определенные нормативные значение индексов кровотока. Если полученные значения им соответствуют, значит, кровоток в норме.

Не стоит отчаиваться, если исследование выявило некоторые отклонения. Полученные результаты позволят врачу скорректировать дальнейший ход беременности и предотвратить возможные проблемы.

Нормы показателей допплерометрии при беременности представлены в таблице:

Срок беременности

СДО

ИР

Маточные артерии

Волна посылается не постоянно, а циклами. В результате датчик улавливает отраженный ультразвук, посылает его на обработку, и в то же время «выдает» новую «порцию» сигналов. Изображение результатов выдается в черно-белом виде.
Триплексная

Для чего необходима допплерометрия?

Допплерометрия (она же — допплерография, УЗИ Доплера, Доплер, УЗДГ, УЗИ сосудов) – это ультразвуковое обследование сосудов с применением эффекта, открытого Христианом Допплером. Если объяснять, что такое допплерометрия и в чем ее суть, то можно сказать, что доплер – смена частотности звуков при их отражении от движущейся среды. У человека это кровь внутри артерий и вен.

Исследование доплера проводится без ограничений, дает возможность определить состояние стенок сосудов и оценить скорость кровотока в сосудах. Особенно это важно при ведении беременности, когда доплер проводится для отслеживания плацентарного и маточного кровотока в теле матери и в капиллярах эмбриона.

При помощи УЗИ Доплера диагност видит структуру вен и артерий различных органов и частей тела. Он может определить их диаметр и узнать степень их закупорки.

Формы проведения диагностики

УЗИ с допплерометрией может быть дуплексным и триплексным. Они различаются между собой тем, что в первом случае изображение на мониторе черно-белое, а во втором — цветное, более контрастное и четкое. Это дает возможность рассмотреть детали, которые при размытой двухцветной картинке заметить невозможно.

Допплерометрия осуществляется в нескольких режимах:

  • При импульсном обследовании ультразвук излучается циклическими вспышками;
  • При волновом исследовании идет постоянная подача УЗ-сигналов;
  • При допплерографии показания дополнительно фиксируются на ленте. Они нужны, чтобы определить, ухудшился или улучшился ток крови после лечения, а кроме того, в такой форме врачу легче определить патологии и общее состояние здоровья;
  • ЦДК (цветное доплеровское картирование) определяет скорость кровотока, кодирует ее различным цветом. Такое изображение накладывается на черно-белую картинку. Итоговые данные носят название картограммы.

Допплерометрическое обследование безвредно и безболезненно для пациентов. Никаких специальных подготовительных процедур для проведения диагностики не нужно. Доплер проводится так же, как и традиционное ультразвуковое исследование.

Посетитель центра диагностики ложится на кушетку, его обследуемая часть тела намазывается гелем, облегчающим скольжение датчика и проводящим ультразвук.

Продолжается допплерометрия около 30 минут. Это больше, чем обычное обследование ультразвуком. Диагност водит по исследуемой части тела пациента доплеровским датчиком, которым оборудованы все современные устройства УЗИ-диагностики.

Результаты обследования диагност определяет при помощи специально разработанных данных о нормах:

  • Пульсационного индекса (ПИ). Это разница между максимумом систолической и оконечной диастолической скорости, поделенная на усредненную скорость кровотока в сосудах;
  • Индекса резистентности (ИР). Он необходим, чтобы определить скорость тока крови в венах и артериях. Это разница между систолой и диастолой, поделенная на максимум систолической скорости тока крови;
  • Систолодиастолического отношения (СДО). Это самая большая систолическая скорость течения крови в органе, поделенная на оконечную диастолическую скорость.

Гемодинамика в венах и артериях определяется диагностом, исходя из сердечной систолы и диастолы.

Систола — это сокращение правого и левого сердечных желудочков, сопровождаемое выталкиванием крови в ствол легких и аорту.

Индекс резистентности определяется при наблюдении нескольких кардиологических циклов. Врач выводит среднюю величину. По итогам ультразвукового допплеровского исследования, если были найдены нарушения тока крови и какие-то патологии, врач назначает подходящее лечение.

Виды допплерометрии

Говоря о том, что такое допплерометрия, необходимо разграничить виды этого исследования. Несмотря на то, что методы проведения исследования не различаются между собой, то, как, кому и в какое время делают УЗИ, может кардинально изменить трактовку его результатов. Поэтому, самостоятельно читая результаты исследования, необходимо помнить, что информация на сайте-справочнике или медицинском форуме тоже может быть недостоверной.

Допплеровское исследование дает возможность:

  • Определить состояние разных органов и частей тела и особенности кровотока в их сосудах;
  • Исследовать ток крови в микрососудах:
  • Изучить сосудистую систему беременных женщин, еще не родившихся детей и плаценты.

При помощи допплерографии врач может узнать:

  • О причинах нарушенного кровообращения;
  • Об особенностях разветвления вен и состоянии их стенок;
  • Есть ли у пациента аневризма, атеросклеротические бляшки, тромбы;
  • О скорости тока крови по венам и артериям;
  • Есть ли у пациента венозная недостаточность.

Врач назначает прохождение УЗИ с эффектом допплера, если у пациента наблюдаются такие симптомы:

  • Повышенный уровень холестерина;
  • Избыточная масса тела;
  • Постоянно эпизодически ухудшается зрение;
  • Часто болит и кружится голова;
  • Внезапно нарушается речь, возникает слабость, немеют верхние и нижние конечности;
  • Появляется перемежающаяся хромота;
  • Возникают короткие потери сознания;
  • Гипертензия артерий;
  • Шумит в ушах и голове;
  • Есть признаки инсульта.
  • Закупоривание и сужение кровеносных сосудов,
  • Варикозы и тромбозы вен разной степени тяжести;
  • Сахарный диабет всех типов;
  • Ишемическую и цереброваскулярную болезни;
  • Спазматические состояния и инсульты мозга;
  • Патологии артерий верхних и нижних конечностей;
  • Окклюзию сонной артерии;
  • Аневризмы периферийных, центральных артерий и вен головного мозга;
  • Аномалии в развитии плода.

Допплерометрия позволяет исследовать сосудистую систему всех частей тела пациента. Что такое допплерометрия, и какая она бывает:

  • Транскраниальная допплерометрия обследует кровоснабжение в головном мозге. При этом диагност выявляет тромбозы, узнает о скорости, объеме, направлении и качестве движения жидкости, и причинах его нарушения. Чаще всего эта диагностика проводится для оценки качества кровотока в средней мозговой артерии;
  • УЗИ рук и ног с эффектом допплера применяется флебологами для выявления патологий сосудистой системы верхних и нижних конечностей. Исследование помогает диагностировать тромбозы, варикозное расширение вен и венозную недостаточность. УЗИ с эффектом допплера полезно не только при тромбозах, но и при заболеваниях сердца, сосудов и мягких тканей конечностей, при ожирении и травмах разной степени тяжести;
  • Допплерометрия сосудистой системы полового органа используется андрологами для определения эректильных дисфункций. При помощи УЗДГ также выявляются новообразования в половых органах, определяются последствия врожденных и приобретенных аномалий и травм;
  • Допплерометрия у беременных женщин назначается при настораживающих симптомах. Это необязательная процедура при нормальном развитии плода и удовлетворительной самочувствии будущей матери, но врачи рекомендуют пройти ее после 20-й недели беременности;
  • Допплерометрия может проводиться отдельно для сосудов шеи, почек, брюшной полости, аорты.

После окончания процедуры проводится оценка результатов исследования. Высокие показатели индексов говорят об увеличенном сопротивлении движению крови. Низкие величины указывают на падение сопротивляемости току жидкости.

В норме после исследования у здорового человека должны быть следующие показатели допплерометрии:

  • Максимум интенсивности движения крови по сосудам при систоле — это от 15 до 25 см/сек;
  • Конечная скорость тока жидкости по венам при диастоле — 0 см/сек.
  • Норма пульсационного индекса — более 4.
  • Норма индекса резистентности — около 0,8.

Когда полученное систолодиастолическое отношение составляет больше 4,5, а индекс резистентности — больше 0,774, это указывает на патологии.

Что такое допплерометрия в акушерстве?

Гинекологи нередко назначают УЗИ Доплера женщинам в третьем триместре вынашивания ребенка, чтобы определить состояние ребенка. В обязательном порядке доплерометрия назначается при травмах беременной или, если у матери наблюдаются:

  • Диабет;
  • Преэклампсия;
  • Гипертония;
  • Почечные болезни;
  • Заболевания сосудов;
  • Резусная сенсибилизация.

Доктор назначает доплерометрию и в тех случаях, когда развитие плода идет не так, например:

  • При маловодии и врожденном пороке сердца;
  • Задержке внутриутробного роста;
  • Неиммунной водянке;
  • При размере плода, который не соответствует сроку вынашивания и пр.

Осуществляя УЗДГ, диагност определяет состояние вен пуповины и матки, нарушение маточно-плацентарного кровотока. Если есть показания лечащего врача, оценивается и движение крови в сосудах матери, и степень развития кровеносной системы плода. Это делают, если подозревают пороки внутриутробного формирования ребенка, пережатие пуповины или другие нарушения, которые могут начаться как в начале беременности, так на последних ее неделях.

Плацента — это орган, который объединяет тела плода и его матери. Через нее ребенку доставляется воздух и питание, устраняются результаты жизнедеятельности, осуществляется функция защиты. Кроме того, плацента генерирует гормоны для нормального процесса вынашивания.

Допплерометрия в акушерстве позволяет выявить патологии, которые не позволяют сосудам правильно формироваться в организме эмбриона или у матери, и скорректировать эту патологию. Один из примеров – нарушение внедрения компонентов трофобласта, что приводит к аномалиям в трансформации плаценты. Тогда велика опасность возникновения гипоксии из-за недостаточного движения крови в организме будущей матери.

Исходя из рассчитанных при исследовании индексов, специалист по акушерской доплерометрии отмечает три уровня нарушений в плацентарном кровообращении:

  • При степени 1-А в венах матки беременной повышается индекс резистентности. В плаценте и у плода сохраняется нормальный ток крови;
  • Уровень 1-Б характеризует обратную проблему. Происходит нарушение кровотока в системе органов плода, но кровь двигается нормально в сосудах матки. То есть, ИР увеличен в капиллярах плаценты и сохраняется в норме в венах матки;
  • При уровне 2 нарушается движение крови во всей матке будущей матери. Оконечная диастолическая скорость варьируется в пределах нормы;
  • Уровень 3 характеризуется критическими или тяжелыми нарушениями движения крови в органах эмбриона. Ток жидкости в венах матки бывает или в норме, или нарушенным.

Когда при УЗИ сосудов выявлены уровни 1 и 2 нарушений в кровотоке, то беременной назначается амбулаторное лечение. Спустя 1-2 недели она повторно проходит допплерометрию. При степени 3 беременную женщину лечат стационарно.

Своевременное прохождение исследования позволяет не только выявить критическое состояние сосудов, но и приступить к его лечению. Особенно это важно в акушерстве, при ведении поздней, многоплодной или проблемной беременности, если есть угроза для жизни матери и ребенка. Открытие доплеровского эффекта позволило спасти уже тысячи жизней. И хотя кажется, что доплеровское исследование ничем не отличается от обычного УЗИ, на самом деле этот информативный и высокоточный тест значительно облегчает врачам ведение беременности, лечение заболеваний матери и плода, и выхаживании остальных пациентов.

  • Закупоривание и сужение кровеносных сосудов,
  • Варикозы и тромбозы вен разной степени тяжести;
  • Сахарный диабет всех типов;
  • Ишемическую и цереброваскулярную болезни;
  • Спазматические состояния и инсульты мозга;
  • Патологии артерий верхних и нижних конечностей;
  • Окклюзию сонной артерии;
  • Аневризмы периферийных, центральных артерий и вен головного мозга;
  • Аномалии в развитии плода.

Допплерометрия плода: показания к проведению процедуры, расшифровка показателей

Ожидание появления малыша погружает будущую маму в череду бесконечных переживаний: мысли о материнстве, предвкушение первой встречи и тревога за благополучное развитие плода сопровождают женщину на протяжении всей беременности. Зачастую она предается размышлениям на тему адекватности медицинского ведения беременности и необходимости тех или иных исследований для выявления патологий в организме развивающегося малыша.

Тревоги и опасения, связанные с протекающим процессом, — естественное состояние беременной женщины. Однако очень часто в стремлении узнать как можно больше, будущая мама вынуждена собирать информацию с различных источников, где не всегда приводятся достоверные данные. Чтобы исключить воздействие негативной информации, попробуем разобраться в некоторых аспектах и рассмотрим, что такое допплерометрия плода.

Современные ультразвуковые исследования

С помощью современного оборудования можно выявить характеристики многих серьезных патологий и предотвратить их дальнейшее развитие. Такие процедуры безболезненны и безопасны для здоровья как будущей мамы, так и развивающегося организма. Проведение ультразвуковых обследований необходимо для контроля развития плода у каждой беременной женщины. Особенно важны УЗИ-обследования для женщин, имеющих предрасположенности к различным патологиям. Это пациентки возрастом более 35 лет или те, у которых присутствуют серьезные наследственные или приобретенные заболевания.

Диагностика с помощью специального оборудования дает возможность получить более полную и достоверную информацию о состоянии плода. Такие исследования позволяют выявить признаки тяжелых заболеваний плода, возможных отклонений и осложнений при ведении беременности. Своевременная оценка состояния развивающегося плода способствует выявлению умственной отсталости ребенка, врожденных пороков и нарушений внутренних органов.

С помощью ультразвукового оборудования выявляются отклонения в материнском организме. Основываясь на результаты проведенного анализа, врач может судить о состоянии матки и плаценты. Современные устройства позволяют узнать, хватает ли ребенку кислорода или, наоборот, малыш страдает из-за его недостаточного количества. Своевременное определение угрожающих факторов дает возможность их благополучно устранить.

Допплерография при беременности

Одной из методик ультразвуковых исследований является допплерография. Эта диагностика основана на применении эффекта Доплера, суть которого сводится к улавливанию отраженных изменений частоты и длины излучений вследствие отражения от объекта. В человеческом организме в качестве движущихся объектов рассматриваются клетки крови. Метод Доплера позволяет установить характеристики кровотока в артериях и кровеносных сосудах плода, материнской матке, пуповине и плаценте. С его помощью определяют характер и месторасположение патологии.

Что испытывает женщина во время исследования

Допплерография при беременности — это абсолютно безболезненная и безвредная процедура как для матери, так и для плода. Если ультразвуковой аппарат оснащен специальным техническим и программным обеспечением, ее часто проводят одновременно с УЗИ-диагностикой. По ощущениям пациенток допплерография ничем не отличается от стандартного ультразвукового исследования. Тем не менее, она позволяет узнать жизненно важные характеристики плода, которые не могут быть выявлены при обычном УЗИ.

Как проходит процедура?

Для проведения допплерометрии сосудов матки и плода не требуется специальной подготовки. Будущая мама просто приходит к УЗИ-специалисту, желательно через час-полтора после еды. Здесь не требуется наполненного мочевого пузыря или соблюдение специальных диет.

Беременной женщине нужно расположиться на кушетке, максимально освободив для исследования живот. Специалист ультразвуковой диагностики нанесет каплю специального геля, чтобы датчик свободно скользил. В принципе, описание процедуры такое же, как и при проведении обычного УЗ-исследования.

На экране монитора будут отображаться цветные картинки, на которых оттенками красных цветов выделяется движение кровотока, направленного к датчику, а синими цветами – кровоток, направленный от датчика. Интенсивность цветового оттенка означает более высокую скорость движения крови в артерии.

Плановые УЗИ по методу Доплера

Одним из важных условий адекватного ведения беременности является своевременность проведения допплерометрии плода. На каком сроке делать, точно определит наблюдающий доктор. Первое обследование обычно назначают на сроках от 20 до 24 недель. В это время уже можно определить вероятность нарушения кровотока как в плацентарном слое, так и в пуповине или у плода.

В случае выявления патологий назначают подходящую терапию и тщательное наблюдение за состоянием плода вплоть до рождения малыша. Особенно важна допплерометрия для беременных, относящихся к группе риска. Если показаний нет, то на 30-34 неделе беременности проводят следующее обследование с помощью диагностики Допплера.

Сердцебиения плода

Сердечный ритм развивающегося в утробе организма считается показателем большинства процессов, протекающих в формирующемся плоде. По своей структуре сердечный ритм – носитель огромного количества информации. Он характеризует защитно-приспособительные реакции плода к негативным воздействиям и каким-либо изменениям.

Несмотря на большое количество методик и развитие сложных, инвазивных средств исследования сердечной деятельности, метод ультразвуковой диагностики на сегодняшний день является одним из наиболее точных, доступных и безопасных. Именно поэтому во всех женских консультациях и родильных домах имеются специальные УЗ-аппараты.

Несомненным преимуществом ультразвуковых исследований является возможность контроля работы сердца. Уже на самых ранних сроках, когда другие способы еще нельзя применить, УЗ-исследования позволяют выявить пороки и патологии. Лидером в исследованиях гемодинамических процессов в сердце плода является допплерэхокардиография.

Это современный метод изучения работы сердца развивающегося плода внутриутробно, он позволяет определить и оценить три базовых характеристики – скорость, направление и характер кровотока. С его помощью можно выделить самые сложные врожденные пороки. Допплерэхокардиографию проводят по следующим показателям:

  • СЗРП, или патологические состояния, где исследование внутрисердечного кровотока является решающим прогнозирующим фактором.
  • При проведении обычного ультразвукового исследования видны аномалии сердца.
  • Для уточнения врожденного порока сердца.
  • Выявление специфики и характера нарушений гемодинамики.
  • При нарушениях и сбоях сердечных ритмов.

Анализ работы сердца проводят в тандеме с другими не менее важными исследованиями, однако с помощью ультразвуковых методов диагностики имеется возможность выяснить частоту сокращений сердечной мышцы. При вероятности гипоксии плода или нарушениях плацентарного кровообращения такие не стрессовые тесты можно проводить в нужных количествах. Это позволит сравнивать полученные результаты с предыдущими и отслеживать состояние будущего малыша в динамике. Особенно нужны ультразвуковые исследования после проведенной лечебной терапии.

В каких случаях проводят такое исследование

Диагностику методом Доплера проводят после полного формирования плаценты, обычно это срок более 18 недель. Показания к проведению допплерометрии – наличие таких заболеваний, как гестоз, гипертония, болезни почек, сахарный диабет и другие серьезные заболевания, а также возраст до 20 или старше 35 лет. При отрицательном резус-факторе крови возможно отторжение плода вследствие нарушения кровообращения, поэтому врач назначает ультразвуковое обследование по данной методике. Многоплодная беременность также является основанием для проведения допплерографии.

Это исследование проводят, если доктор заподозрил нарушения в развитии плода и наличие врожденных пороков, для выявления маловодия или преждевременного созревания плаценты. Допплерографию применяют для исключения хромосомных изменений плода и определения аномалий в структурах плаценты и пуповины.

Его рекомендуют, если на ранее проведенном УЗИ-обследовании было обнаружено обвитие плода пуповиной, при травмах живота беременной женщины, при плохих результатах кардиотокографии (КТГ) или вероятности отставания развития будущего малыша от общепринятых норм, а также в случаях, когда предыдущие беременности заканчивались выкидышами.

Обязательное обследование

Согласно государственной программе пренатального скрининга, каждая беременная женщина, наблюдающаяся в любом российском медицинском учреждении, должна пройти УЗ-исследование не менее трех раз. К этим исследованиям относится и допплерометрия плода.

В 3 триместре плод занимает положение, в котором будет оставаться до самых родов. Поэтому с помощью УЗИ на этих сроках определяется предлежание – головное, тазовое или поперечное. Кроме того, ультразвуковая диагностика позволяет определить общее состояние будущего ребенка, его массу, а также степень зрелости плаценты, прозрачность околоплодных вод и их количество. От состояния плацентарного слоя зависит здоровье плода. Обнаружение отклонений в ее созревании будет указывать на аномалии в развитии малыша.

Индексные значения допплерометрии и их анализ

Результаты исследований оценивает доктор, наблюдающий течение беременности. По показателям допплерометрии плода определяются:

  • Резистивный индекс (ИР) – это разность показателей систолической (при сокращении сердечной мышцы) и диастолической (при расслаблении сердечной мышцы) скоростей кровотока.
  • Пульсационный индекс (ПИ) — это разность показателей систолической и диастолической скоростей кровотока по отношению к среднему значению скорости кровотока в диагностируемом сосуде.
  • СДО – отношение между систолической и диастолической скоростями кровотока в сосуде.

Для каждого вида артерий эти показатели могут быть разными. С помощью допплерометрии специалисты рассчитывают оценку кровообращения в пуповинной и маточной артериях, а также в сонной артерии и артериях головного мозга будущего малыша и его аорте. Основываясь на полученные цифровые данные, доктор может сделать вывод о том, страдает ли плод от недостатка кислорода или нет.

Расшифровка допплерометрии плода изменяется в течение всей беременности. Показатели СДО, ИР и ПИ медленно снижаются во второй половине беременности. Однако полученные показатели зависят от многих факторов протекания беременности и могут оцениваться лишь специалистом.

Одной из методик ультразвуковых исследований является допплерография. Эта диагностика основана на применении эффекта Доплера, суть которого сводится к улавливанию отраженных изменений частоты и длины излучений вследствие отражения от объекта. В человеческом организме в качестве движущихся объектов рассматриваются клетки крови. Метод Доплера позволяет установить характеристики кровотока в артериях и кровеносных сосудах плода, материнской матке, пуповине и плаценте. С его помощью определяют характер и месторасположение патологии.

Что такое УЗИ Доплера (допплерометрия)?

Содержание:

Эффект Доплера основан на изменении частоты сигнала при отражении от движущихся предметов, по сравнению с первоначальной. При этом регистрируется сигнал в виде доплеровского спектра, то есть идет «подсчет» колебаний с разными частотами за определенный временной промежуток и отображение его в виде светящихся точек разной интенсивности, которая зависит от количества частиц, движущихся с одной скоростью. Так как эффект Доплера позволяет с большой точностью оценивать скорости движения, в ультразвуковой (УЗ) диагностике он используется для оценки кровотока в сосудах. Такое исследование называется допплерометрия, или УЗИ Доплера, и может проводиться в двух режимах:

  1. Постоянный волновой (идет постоянное излучение ультразвуковых сигналов)
  2. Импульсный (излучение идет циклами импульсов).

Кроме этого, возможно использование цветового допплеровского картирования (ЦДК), заключающегося в регистрации скоростей кровотока, кодируемых разными цветами, и накладываемых на обычное двумерное УЗИ-изображение. Получающиеся изображения называются картограммами.

информацияДопплерометрия получает все более широкое распространение в акушерстве, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной, бескровной) процедуры УЗИ определить состояние беременной женщины и ребенка.

Нормы УЗИ Доплера при беременности

Система мать-плацента—плод является уникальной и существует только 9 лунных или 10 акушерских месяцев (акушерский месяц составляет ровно 4 недели, а лунный или календарный – 30-31 день). Ее нормальное состояние и развитие обеспечивается за счет формирования третьего круга кровообращения, который соединяет маму и ребенка на весь период беременности. Оценка гемодинамики (движение крови по сосудам) в этой системе является очень важным для своевременной диагностики патологии, как со стороны матери, так и со стороны плода. УЗИ Доплера дает достаточно полную информацию о состоянии кровотока в сосудах матки, плаценты, плода, но оно не должно использоваться в качестве скрининга (то есть проводиться всем беременным), так как используется большая мощность излучения, чем при обычном УЗИ. Показания к проведению допплерометрии:

  • Со стороны матери (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек, сосудистой системы, гестоз)
  • Со стороны плода (многоплодная беременность,маловодие,задержка внутриутробного развития — ЗВУР,преждевременное созревание плаценты )
  • Отягощенный анамнез (сведения, полученные от женщины о предыдущих беременностях, – внутриутробная гибель плода, ЗВУР, гестоз).

УЗИ Доплера обычно начинают с изучения маточно-плацентарного кровотока (кровотока в маточных артериях). Оно проводится с обеих сторон, так как в 70% случаев при таком тяжелом осложнении беременности, как гестоз, нарушение кровотока регистрируется только с одной стороны. Для оценки скоростей кровотока в маточных сосудах обычно используется такой параметр, как индекс резистентности (ИР):

где С – максимальная систолическая скорость кровотока;

Д – конечная диастолическая скорость кровотока.

Систола – сокращение левого и правого желудочков сердца с выбросом крови в аорту и легочной ствол.

Диастола – расслабление сердечной мышцы в интервале между сокращениями (систолой).

Изучать гемодинамику в сосудах принято исходя из систолы и диастолы сердца. Причем, ИР рассчитывается в нескольких кардиоциклах, а потом выводится среднее значение.

Для правильного понимания процессов, происходящих в маточно-плацентарной системе, рассмотрим вкратце процесс внедрения плодного яйца в полости матки. Имплантация (процесс прикрепления плодного яйца к стенке матки и его «вживления» в стенку) происходит постепенно. Эндометрий (слизистая оболочка полости матки) претерпевает изменения, подготавливающие его к имплантации, а затем происходит прикрепление плодного яйца к стенке матки.

Далее начинает формироваться плацента. По мере прогрессирования беременности изменяется и сосудистое русло: стенки спиральных артерий теряют свою мышечную и эластическую оболочку, сосуды становятся нечувствительны к прессорным (повышающим давление в сосуде за счет его сокращения) эндогенным (внутренним) агентам.

Этот процесс полностью заканчивается к 16 неделям беременности, когда полностью формируется низкорезистентный (малочувствительный) бассейн маточно-плацентарной системы. Поэтому допплерометрию ранее проводить неинформативно, и оптимально совместить ее с УЗИ в 20-24 недели. Нормы индекса резистентности представлены в таблице.

Срок беременности, недели

Нарушения в маточно-плацентарно-плодовой системе возникают из-за неправильной имплантации плодного яйца и дальнейшего развития плаценты, когда изменения спиральных артерий происходят не в полном объеме. Нарушения при УЗИ Доплера в маточных артериях проявляются как снижение диастолического компонента (превышение 95 процентиля от норм ИР). Важным преимуществом допплерографии является возможность на основании ИР во втором триместре спрогнозировать нарушения плодово-плацентарного кровотока в третьем триместре (то есть можно предположить развитие гестоза, СЗРП и др., и провести адекватную профилактику).

После изучения маточных артерий, исследуются артерии пуповины и сосуды плода (аорта и средняя мозговая артерия). Это необходимо для совокупной оценки тяжести нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, а также понимания компенсаторных возможностей (приспособительная реакция организма в ответ на действие повреждающего фактора). Средняя мозговая артерия исследуется при помощи ЦДК. Показания для исследования плодово-плацентарного кровотока в общем схожи с показаниями для исследования кровотока в маточных артериях (плюс резус-конфликт, неиммунная водянка плода, ВПР, аномалии сосудов пуповины, патологические типы кардиотокограмм и другие). Для оценки плодово-плацентарного кровотока используется ряд индексов:

  1. ИР (смотри выше),
  2. Систоло-диастолическое отношение: СДО = С/Д
  3. Пульсационный индекс: ПИ= (С — Д)/М, где М – средняя скорость кровотока.

В норме кровоток одинаков в обеих артериях пуповины (каждая артерия несет кровь примерно к половине плаценты, поэтому разность показателей должна насторожить врача в плане односторонних нарушений в сосудистой сети). Нормальные показатели ИР артерий пуповины представлены в таблице.

Срок беременности, недели

Нарушения, определяемые допплерометрией

Нарушение кровотока в плодово-плацентарной системе при УЗИ Доплера проявляется увеличением ИР в сосудах пуповины и аорты выше нормальных значений, тогда как исследование при этом кровотока в средней мозговой артерии плода отмечает снижение индексов ниже нормативных значений. Это объясняется централизацией кровотока (то есть кровоснабжение жизненно важных органов плода в первую очередь – мозг, сердце, надпочечники). Таким образом, допплерометрия сосудов плодово-плацентарной части кровотока позволяет на более ранних стадиях определить изменения кровотока и провести своевременную терапию или бережное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения.

Классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (по Медведеву):

А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного;

Б – нарушение плодово-плацентарного при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений;

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Между степенью нарушения кровотока и частотой и тяжестью осложнений (гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия), а также состоянием новорожденного есть прямая взаимосвязь. Для каждой степени существуют свои особенности ведения беременности:

При I степени – динамическое наблюдение и проведение терапии, улучшающей кровоток с обязательным контролем КТГ (кардиотокография – запись сердцебиения плода), УЗИ и допплерометрии 1 раз в 5-7 дней. При отсутствии ухудшений беременность пролонгируется до срока родоразрешения. При ухудшении показателей обязателен ежедневный контроль КТГ и УЗИ Доплера и при необходимости досрочное родоразрешение. При нормальном состоянии плода возможны роды per vias naturalis (через естественные родовые пути).

При II степени – КТГ и допплерометрия проводится 1 раз в 2 дня также при адекватной терапии. При ухудшении показателей ставится вопрос о досрочном родоразрешении.

III степень нарушений чаще всего является прямым показанием к досрочному родоразрешению.

Кроме исследования кровотока в сосудах УЗИ Доплера используется для допплерэхокардиографии (изучение кровотока в сердце плода внутриутробно). Данный метод на сегодняшний момент выходит на первое место в исследовании гемодинамики в сердце плода, при этом применяется ЦДК и импульсная допплерография с оценкой трех основных параметров: скорости, направления и характера (однородность, турбулентность) кровотока. Данный метод позволяет выявить наиболее сложные врожденные пороки сердца.

Допплерэхокардиогафия проводится по следующим показаниям:

  • СЗРП плода и другие патологические состояния плода, где оценка внутрисердечной гемодинамики является важным прогностическим признаком;
  • Аномальное изображение сердца при обычном УЗИ;
  • Уточнение врожденных пороков сердца;
  • Определение характера и степени тяжести нарушений гемодинамики;
  • Наличие нарушений сердечного ритма;
  • Расширение камер сердца при рутинном УЗИ.

Также допплерография используется при подозрении на экстракардиальные (внесердечные) аномалии:

  • Аневризма вены Галена (крупный мозговой сосуд);
  • Врожденные пороки развития легких, органов брюшной полости и почек;
  • Приращение плаценты (патология, при которой плацента врастает в стенку матки и не отделяется самопроизвольно в третьем периоде родов);
  • Аномалии сосудов (единственная артерия пуповины и предлежание сосудов).

ЦДК и импульсная допплерометрия также используется для диагностики такой серьезной патологии как пузырный занос, который является частным случаем трофобластической болезни (ТБ). ТБ является одной из самых опасных патологий, которые проявляются обычно в первом триместре беременности и могут привести к появлению злокачественного новообразования (хорионкарцинома), которое ранее приводило к очень высокой летальности. При этой патологии не происходит нормального развития эмбриона, а плацента разрастается в виде пузырей, которые заполнены жидкостью. Самым серьезным в плане прогноза развития злокачественной опухоли является инвазивный (инвазия – проникновение в окружающие ткани) пузырный занос, когда аномальные ткани прорастают в стенку матки. Так как эти структуры хорошо кровоснабжаются, то для диагностики стало широко применяться ЦДК, что позволяет на более ранних сроках установить диагноз и провести необходимое лечение.

Вредно ли УЗИ Доплера?

В настоящее время отмечается тенденция к использованию в ультразвуковой диагностике технологий, которые требуют высокой мощности излучения (это касается и допплеровского исследования). Поэтому вопрос безопасности УЗИ стоит очень остро особенно у беременных. К каждому ультразвуковому датчику в сопровождающей документации указаны характеристики прибора для каждого режима работы. Кроме того, есть регламентирующие документы, которые отражают предельно допустимые воздействия на ткани ультразвуковой волны. Специалисты УЗИ должны в своей работе руководствоваться принципом ALARA (As Low As Reasonably Achievable – так низко, как разумно достижимо), то есть каждый специалист должен понимать возможности аппарата, но использовать их тогда, когда польза превышает возможный вред. Для этого на ряде аппаратов установлены показатели:

  • Термальный индекс (предупреждает о возможном перегреве тканей во время исследования). Этот индекс важен особенно при исследовании костной ткани (второй и третий триместр беременности – исследование костей черепа, позвоночника, конечностей плода), так как она наиболее подвержена нагреванию.
  • Механический индекс (этот индекс оценивает нетермические процессы в тканях при УЗИ – кавитацию, которая может вызвать потенциальное повреждение тканей).

Точных данных о вреде и безопасности УЗИ и, в частности, допплерометрии нет, так как исследования проводятся не на человеке, а в водной среде и на подопытных животных. Поэтому, потенциальный риск проведения исследования должен быть меньше полученной полезной информации.

Дополнительно Эффект Доплера и основанные на нем методики получили широкое применение в акушерской практике, так как позволяют не только выявлять патологию в системе мать-плацента-плод, но и прогнозировать возможные осложнения беременности.

Эффект Доплера основан на изменении частоты сигнала при отражении от движущихся предметов, по сравнению с первоначальной. При этом регистрируется сигнал в виде доплеровского спектра, то есть идет «подсчет» колебаний с разными частотами за определенный временной промежуток и отображение его в виде светящихся точек разной интенсивности, которая зависит от количества частиц, движущихся с одной скоростью. Так как эффект Доплера позволяет с большой точностью оценивать скорости движения, в ультразвуковой (УЗ) диагностике он используется для оценки кровотока в сосудах. Такое исследование называется допплерометрия, или УЗИ Доплера, и может проводиться в двух режимах:

Кровоток в пуповине: важные особенности и характеристики, описание нарушений и их диагностика

Большинство женщин не знают о таком исследовании, как допплер до наступления третьего триместра, и с этого момента допплерометрия для беременных становиться вполне привычной процедурой.

Допплерометрия – это один из методов ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить интенсивность кровотока в различных сосудах, например, в сосудах матки и пуповины. Наиболее информативна она после 30 недели, но при отклонениях в течении беременности (например, при отставании плода в развитии) допплер УЗИ может назначаться и раньше – начиная с 20 недели.

Показания к проведению допплера

Адекватный плацентарный кровоток обеспечивает нормальное протекание беременности. Нарушение кровотока может привести к задержке внутриутробного развития плода (ЗВРП), поэтому основной причиной назначения допплерометрии во время беременности является именно несоответствие размеров тельца и/или органов малыша нормам.

Необязательно при нарушенном кровотоке ребёнок будет отставать в развитии, просто риск неблагоприятного течения беременности значительно возрастает. Ну и наоборот, если есть подозрение на отставание плода в развитии, но кровоток при этом не нарушен, то в большинстве случаев это говорит о вынашивании женщиной маловесного, но здорового ребёнка.

Также допплерометрия назначается при:

  • преждевременном созреванием плаценты;
  • выраженном маловодии или многоводии;
  • аномалии пуповины;
  • резус-конфликте;
  • гестозе (позднем токсикозе, осложненном рвотой, сильной отёчностью и повышением давления у беременной);
  • наличии у будущей мамы заболеваний почек, гипертонии, сахарного диабета;
  • подозрении на хромосомную патологию;
  • неиммунной водянке плода;
  • неравномерном развитие малышей при многоплодной беременности (когда наблюдается различие их масс тела более чем на 10%).

При наличии у плода проблем с сердцем, проводят допплер совместно с КТГ, так называемую допплерэхокардиографию.

При фетоплацентарной недостаточности допплерометрию проводят систематически каждые 2-3 недели.

Также при развитии осложнений во время предыдущего вынашивания плода, может назначаться допплер УЗИ и при последующей беременности.

Подготовка к исследованию и как оно проводится

Допплерометрия у беременных проводиться по показаниям, и обязательным обследованием при нормальном течении беременности – не является. Но всё чаще и чаще в женских консультациях всем женщинам без исключения на 30-34 неделе проводят допплер УЗИ в качестве оценки состояния плода.

Эта процедура безболезненна и безвредна как для матери, так и для плода. Принцип проведения допплерометрии такой же, как и обычного УЗИ при беременности: по животу водят специальным допплеровским датчиком, которым оснащён каждый современный аппарат ультразвуковой диагностики. Поэтому особой подготовки этот вид исследования не требует.

Допплерометрия – это визуальная оценка кровотока (когда узистом с экрана монитора наблюдается цветовое и графическое изображение кривых скоростей кровотока).

Допплерография – это та же допплерометрия, только дополнительно ещё ведётся запись показаний на ленте, чтобы проследить за изменением (улучшением/ухудшением) кровотока после проведённого лечения.

Расшифровка показателей допплерометрии

Маточные артерии (a. uterina dextra – права и a. uterina sinistra – левая маточные артерии, соответственно).

Узист должен определить характер кровотока как в левой, так и в правой маточной артерии, ведь при гестозах он может быть нарушен лишь в одной артерии.

Таким образом, оценив кровоток только в одной артерии, можно дать ложное заключение, что негативно скажется на состоянии здоровья малыша и будущей матери.

Существует такая научная теория, что при нарушении кровотока только в одной (преимущественно в правой) маточной артерии, женщина имеет высокий риск появления позднего токсикоза (гестоза) со всеми негативными вытекающими.

При гестозе сперва нарушается кровоток в маточной артерии, а при усугублении ситуации происходит ухудшение кровотока и в артериях пуповины. Поэтому при нарушении кровотока в маточных артериях необходимо периодически проводить повторно допплер для контроля за ситуацией.

Для оценки кровотока в маточных артериях осуществляется расчёт индекса резистентности (ИР или RI).

Часто гипертензия, вызванная беременностью, развивается из-за нарушения маточного кровотока. Организм будущей матери самостоятельно повышает артериальное давление для усиления притока крови в межворсинчатое пространство. Так мамочка, не осознавая того, помогает малышу. Таким образом, необходимо улучшить кровоток и гипертензия самостоятельно исчезнет.

Нарушение кровотока в маточных артериях – это когда значение ИР, ПИ или СДО больше нормы.

Пульсационный индекс (ПИ) маточный артерий должен быть в следующих пределах.

Показатели в правой и левой маточной артерии могут незначительно отличаться друг от друга. Если оба показателя находятся в пределах нормы, то такая картина не считается негативным явлением.

Отклонение показателей кровотока от норм сразу в двух маточных артериях свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровообращения. Такая ситуация требует специфического лечения – больше двигаться (регулярно ходить на плаванье или на гимнастику для беременных).

Нарушение кровотока только в одной маточной артерии свидетельствует об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. Если беременность протекает нормально, и малыш развивается в соответствии со сроком, значит, плацента выполняет свои функции.

Следует знать, что на 18-21 неделе может наблюдаться временное нарушение кровотока в маточных артериях. Это явление объясняется тем, что адаптационный физиологический процесс инвазии цитотрофобласта окончательно ещё не завершен. Поэтому при обнаружении нарушений в маточных артериях следует провести повторное допплер УЗИ через 2-3 недели, т.е. пронаблюдать за кровотоком в динамике.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях должно быть:

Артерии пуповины (a. umbilicalis).

Для получения истинных результатов, исследование должно проводиться только в то время, когда малыш находится в состоянии покоя, и только когда его ЧСС находится в пределах 120-160 ударов в минуту. Ведь физиологически так заложено, что при повышении ЧСС происходит снижение ИР в артерии пуповины, и наоборот, при снижении ЧСС происходит увеличение ИР.

Измерение кровотока в артериях пуповины следует проводить, когда беременная лежит на спине! Оценка степени тяжести нарушения пуповинного кровотока не может быть объективной при расположении будущей мамочки «на левом боку».

Пуповина должно иметь две артерии и одну вену. Если имеется аномалия (единственная артерия пуповины), то плод может страдать от нехватки кислорода и питательных веществ, из-за чего наблюдается отставание его в массе и росте. Но бывает, что плод приспосабливается к такому существованию и не испытывает дефицита необходимых веществ.

Такие детки рождаются с малым весом, но абсолютно жизнеспособными. Поэтому если имеется одна артерия пуповины и кровоток в ней не нарушен, то повода для беспокойства нет.

А вот, если кровоток в единственной артерии нарушен – следует провести стационарное лечение по улучшению кровотока и при необходимости досрочное родоразрешение (если плод будет сильно отставать в развитии).

Наибольшее распространение при оценке характера кровотока в артериях пуповины получил индекс резистентности. Показатели в обеих артериях пуповины должны быть практически одинаковы.

Нарушение кровотока в пуповине – это когда значение ИР, ПИ или СДО в артериях пуповины выше нормы.

Пульсационный индекс (ПИ или PI) артерий пуповины должен соответствовать следующим нормам:

Патологической является регистрация нулевых и реверсных значений диастолического кровотока. Это значит, что плод находится в критическом состоянии.

От момента появления постоянных реверсных значений до гибели плода остаётся всего 2-3 дня, поэтому в кротчайшие сроки необходимо провести кесарево сечение, дабы спасти жизнь малышу. Это возможно лишь начиная с 28 недели, когда кроха является жизнеспособным.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) в артериях пуповины:

Если же кровоток в пуповине нарушен, то как правило, наблюдается и задержка развития плода. Если сейчас задержки в развитии нет, а кровоток в пуповине нарушен, то потом без лечения может наблюдаться отставание плода в развитии.

Средняя мозговая артерия плода (a. cerebri media). При страдании плода наблюдается повышение значений ПИ, СДО и скорости в СМА.

Максимальная скорость (она же V max) в среднемозговой артерии плода:

Систоло-диастолическое отношение (СДО) для средней мозговой артерии:

Аорта плода. Выходит она из левого желудочка сердца, идёт вдоль позвоночника и заканчивается в нижней области живота, где аорта делится на две подвздошные артерии, которые обеспечивают кровоснабжение ног человека.

Отклонения в кровотоке аорты можно выявить только после 22-24 недели беременности.

Нарушение кровотока – это повышение значений ИР, ПИ и СДО. Критическим (говорящим о гибели плода) считается регистрация предельно низких значений вплоть до их полного исчезновения.

  • Изменения в аорте характеризуют степень тяжести внутриутробной гипоксии плода.
  • Систоло-диастолическое отношение (СДО) для аорты плода:

Венозный проток (ВП). Изучается при расширенной допплеровской оценке кровотока.

Во время исследования необходимо не принимать во внимание эпизоды икотоподобных дыхательных движений ребёнка и активного шевеления.

Для оценки венозного протока не используют индексы.

Диагностическим критерием патологического состояния плода считается наличие отрицательных или нулевых значений кровотока в фазу сокращения предсердий. Нулевые или реверсивные значения регистрируются при гипотрофии плода, врождённых пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.

Даже при критическом кровотоке в артериях пуповины, но при сохранённом кровотоке в венозном протоке в фазу сокращения предсердий, возможно продление вынашивания до оптимальных сроков для родов.

Описание нарушений кровотока и их лечение

1 А степень – нарушение кровотока в маточных артериях, тогда как в пуповине кровоток остаётся в норме.

Данная степень нарушения кровотока не опасна для плода.

Медикаментозное лечение такого состояния малоэффективно. Врачами всё же назначается терапия Актовегином и Курантилом.

Не видитесь на поводу!
На самом деле при нарушении кровотока в маточных артериях целесообразнее просто чаще гулять на свежем воздухе (дыша полной грудью) + правильно питаться + больше двигаться (пешие прогулки, специальные упражнения для беременных, зарядка по утрам, йога, плаванье). И не сидеть часами за компьютером! Вот и всё лечение.

1 Б степень – нарушение кровотока в артериях пуповины, а в маточных артериях гемодинамика в норме.

Эта степень нарушения кровотока требует приёма кроворазжижающих препаратов, чтобы избежать задержки развития и гипоксии плода.

В этом случае назначается лечение, направленное на улучшение кровообращения (препарат Плацента композитум, Курантил или Трентал). Актовегин прописывают в качестве антигипоксанта, улучшающего снабжение плода кислородом.

Также назначается анализ крови на свёртывающую способность (коагулограмма).

При повышенной свёртываемости крови необходимо принимать более сильные кроворазжижающие препараты, чем Курантил (например, гепарин или средство, в состав которого входит ацетилсалициловая кислота).

I степень нарушения не приводит к гибели плода. Ведётся систематическое наблюдение за характером кровотока (каждые 2 недели) «плюс» контроль КТГ плода (после 28 недели беременности). Помимо этого обязательно следят за артериальным давлением у беременной.

2 степень – одновременное нарушение кровотока в маточных артериях и в пуповине, не достигающее критических значений (когда в венозном протоке кровоток сохранён).

При таком состоянии в обязательном порядке назначается медикаментозное лечение в стационаре, где обеспечивается круглосуточное наблюдение за состоянием плода. Также необходимо следить за состоянием кровотока, проводя допплер + КТГ каждые 2 дня.

При II степени нарушения гемодинамики редко, но могут наблюдаться случаи внутриутробной смертности.

3 степень – критические нарушения кровотока в пуповине при сохранном или нарушенном кровотоке в маточных артериях. Под критическим нарушением понимается регистрация реверсного диастолического кровотока или вовсе его отсутствие.

III степень нарушения несёт опасность здоровью ребёнка, ведь в половине случаев наступает внутриутробная гибель малыша. Поэтому при обнаружении 3 степени нарушения кровотока необходимо экстренно провести кесарево сечение, дабы спасти жизнь малышу, ведь на такой стадии нарушения – лечение не эффективно.

Консервативные (естественные) роды при 3 степени могут привести к перинатальной гибели ребёнка.

Кровоток в пуповине норма

Формирование плаценты и пуповины заканчивается к концу 3 месяца беременности. Это очень важный процесс, поскольку именно кровоток в пуповине обеспечивает ребенка необходимыми питательными веществами и кислородом. Как же все происходит, и бывают ли трудности?

Первоначальная длина пуповины равняется всего нескольким миллиметрам. По мере роста малютки она растягивается и уже к моменту родов достигает ориентировочно 50 см.

Многие спрашивают: сколько сосудов имеет пуповина? Отвечаем: три сосуда – две артерии и одна вена. Все сосуды заключены в соединительную ткань, которая фиксирует их, предохраняет от сдавливания и обеспечивает гибкость пуповины.

Система кровотока в пуповине уникальна. Начинается он в месте прикрепления пуповины к плаценте. Кровь из капиллярной сети сходится в пупочную вену, по которой и происходит движение крови обогащенной кислородом и питательными веществами.

Враз УЗИ сказала, что чаще бывает наоборот: в пуповине — норма, а в маточных артериях — нет, еще сказала, что меня полечат, а потом еще раз придти на допплер.

Скорее всего это какие-то функциональные нарушения. Первоначально в В-режиме или в режиме ЦДК осуществляется поиск сосудов пуповины. Для получения надежных результатов при исследовании КСК в артериях пуповины необходимо соблюдение ряда методических подходов.

Допплерометрия относится к числу ультразвуковых методов, поэтому ее проводят с помощью обычного аппарата, но снабженного специальным программным обеспечением. Она основана на способности волны ультразвука отражаться от движущихся объектов, меняя при этом свои физические параметры.

Активное применение допплерометрии стало настоящим прорывом в диагностике практически всех видов акушерской патологии, которая обычно связана с нарушением кровообращения в системе мать-плацента-плод. Путем клинических наблюдений были определены показатели нормы и отклонений для различных сосудов, по которым судят о той или иной патологии.

Допплерометрия при беременности дает возможность установить величину и расположение сосудов, скорость и особенности движения крови по ним в момент сокращения сердца и его расслабления.

Врач может не только объективно судить о патологии, но и указать точное место ее возникновения, что очень важно при выборе методов лечения, так как гипоксия может быть вызвана патологией и маточных артерий, и пуповинных сосудов, и нарушениями развития плодного кровотока.

Допплерометрия бывает дуплексной и триплексной. Последний вариант очень удобен тем, что видна не только скорость кровотока, но и его направление. При дуплексной допплерометрии врач получает черно-белое двухмерное изображение, по которому аппарат может рассчитать скорость движения крови.

пример кадра триплексного допплерометрического обследования

Триплексное исследование более современно и дает больше информации о кровотоке. Получаемое цветное изображение показывает кровоток и его направление. Врач видит на мониторе красные и синие потоки, а обывателю может показаться, что это движется артериальная и венозная кровь.

Перед проведением допплерографии не требуется какой-либо специальной подготовки, но женщине могут рекомендовать не принимать пищу и воду за пару часов до процедуры. Исследование не причиняет боли и дискомфорта, пациентка лежит на спине, а кожа живота обрабатывается специальным гелем, улучшающим проведение ультразвука.

В период беременности, особенно в последнем триместре, врачи могут направить будущую маму на такое исследование как допплерометрия.

Допплерометрия плода – подвид ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты. На основании результатов исследования можно судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода (гипоксии) и, в случае положительного ответа, установить, где именно произошло нарушения кровотока: в матке, плаценте или пуповине.

Кислород – важнейший элемент, при участии которого, обмен веществ в клетке происходит должным образом. Если кислорода недостаточно, то энергии, необходимой для роста и функционирования тканей, не хватает. Вследствие чего, гипоксия – повод для интенсивного лечения в стационарных условиях.

Основан метод на так называемом эффекте Допплера – свойстве ультразвуковой волны отражаться от движущихся тел и изменять при этом частоту своих колебаний. В нашем случае это изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах.

Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК). Первая попытка использования допплерометрии в акушерстве предпринята в 1977г для оценки кровотока в пупочной артерии.

В последующие годы широкое использование допплерометрии позволило значительно снизить процент таких серьезных осложнений, как тяжелые формы преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и внутриутробной гибели плода. Снизилась частота осложнений в родах (дистресс-синдром, асфиксия плода).

Процедура не требует никаких подготовительных мер: ни рацион питания, ни наполненность мочевого пузыря и желудка не оказывают влияния на результаты обследования. Единственная рекомендация — сделать перерыв в еде на пару часов до обследования.

Методика проведения допплерометрии аналогична трансабдоминальному УЗИ. Женщина ложится на кушетку спиной и оголяет живот. Врач наносит на исследуемый участок специальный гель для лучшей проходимости ультразвуковых волн и затем водит по нему датчиком, параллельно исследуя полученные данные на мониторе. Интерпретация результатов выдается женщине в тот же день.

Доплерометрию при беременности можно проводить несколькими способами:

  • Ультразвуковой допплер – применяется для оценки направления, интенсивности, характера кровотока в сосудах.
  • Дуплексное исследование – отличается от предыдущего метода большей точностью и информативностью. Применяется для оценки кровотока сосудов и их анатомии.
  • Цветное картирование – состояние даже мельчайших сосудов и их проходимость кодируется цветом.

Нарушение кровотока

нарушение кровотока в пуповине:

Сосуды пуповины и синдром ЕАП: строение в норме, чем опасны отклонения на допплерометрии

Пуповина представляет собой особый орган, с помощью которого происходит связь развивающегося зародыша, в последствии – плода, с организмом матери. В норме сосуды пуповины представлены двумя артериями и веной, посредством которых происходит обмен кровью и находящимися в ней кислородом и питательными веществами.

Еще до недавнего времени узнать, как построена пуповина, сколько в ней сосудов и есть ли другие аномалии было возможно только после рождения малыша путем визуального осмотра и гистологического исследования.

С внедрением и широким применением ультразвуковых методик, допплерометрии появилась возможность «заглянуть» внутрь матки еще до родов, проследить характер кровотока и анатомические особенности этого органа.

Для оценки состояния кровообращения в системе «мать-плод» большое значение имеет определение количества сосудов пуповины и особенностей кровотока по ним.

В норме врач диагностирует наличие трех сосудов, но в редких случаях он может не досчитаться одного, и тогда будущая мама начинает не на шутку волноваться.

Попытаемся разобраться, чем опасна нехватка одной из артерий, как это отразится на малыше и что стоит предпринять женщине, у которой замечена эта аномалия.

Формирование и строение пуповины

Пуповина представляет собой канатик, соединяющий плодную поверхность плаценты с брюшной стенкой плода. Основные ее компоненты – сосуды. Снаружи пуповина покрыта одним слоем эпителиальных клеток, а сосуды окружены студнеобразным веществом (вартонов студень), которое играет защитную роль, окутывая их со всех сторон.

Толщина пуповины к концу беременности достигает полутора-двух сантиметров, длина – 50-70 см, что позволяет плоду беспрепятственно совершать движения в полости матки еще до рождения, а будущая мама ощущает при этом своеобразные толчки и шевеление. Излишне длинная, равно как и короткая пуповина – признак патологии.

Как уже сказано выше, пуповина должна иметь две артерии и одну вену. Общепринято, что по венам движется венозная кровь с углекислотой, а по артериям – богатая кислородом и питательными компонентами артериальная кровь. С пуповиной дело обстоит несколько иначе: вена несет кровь, насыщенную кислородом, к тканям плода, а артерии уносят от будущего малыша венозную кровь.

Пупочные артерии существуют только во время внутриутробного развития.

Отходя от внутренних подвздошных, они проходят по внутренней поверхности брюшной стенки, по бокам от мочевого пузыря в виде треугольника, направляясь к пупочному кольцу, где включаются в состав пуповины. После рождения эти сосуды запустевают, и о них напоминают лишь тонкие складки брюшины с обратной стороны брюшной стенки.

Пупочная вена одна, хотя изначально их закладывается две (левая редуцируется). Природой предусмотрено, что для обеспечения адекватного кровотока достаточно лишь одного сосуда, поэтому ни плод, ни мать не испытывают «неудобств» по случаю непарности вены. Пупочная вена доставляет около 80% крови в нижнюю полую вену развивающегося малыша, а оставшиеся 20% используются для кровотока в печени.

Система маточно-плацентарного кровотока

Количество крови, которое протекает по сосудам пуповины при беременности, огромно. К концу гестации плод получает по вене около 240 мл артериальной крови в минуту, такой же объем уходит по артериям к плаценте.

Около 5-20 минут после рождения ребенка кровоток по сосудам пуповины сохраняется, и в это время возможен забор ее для исследования и других целей (приготовление лекарств, например), однако уже в процессе родов под влиянием выброса гормона окситоцина сосуды пуповины начинают запустевать, и орган быстро атрофируется за ненадобностью.

Диагностика состояния пуповины

Наиболее достоверные сведения о состоянии пуповины и ее сосудов можно получить при ультразвуковом исследовании с цветным допплеровским картированием.

Поперечный «срез» пуповины показывает наличие более крупного сосуда – вены, и меньшего по диаметру – артерии. Количество сосудов оценивают по продольному изображению.

Данные о числе сосудов можно получить уже к концу первого триместра, примерно на 12 неделе, когда женщина направляется на первое скрининговое исследование.

На точность диагностики количества сосудов пуповины могут оказать влияние разные факторы: невозможность хорошей визуализации органа в слишком ранние сроки или накануне родов, малое количество околоплодных вод, более одного плода в матке, лишний вес у беременной женщины. Немалую роль играет и квалификация врача, проводящего исследование.

Где норма, а где – патология?

Примерно к 21 неделе гестации все беременные женщины направляются на допплерометрическое исследование, которое позволяет оценить не только анатомические особенности плода, плаценты, пуповины, но и особенности кровотока (скорость, число сосудов, аномалии). Часто врачи не удосуживаются объяснить пациентке хотя бы вкратце результаты анализа, поэтому будущие мамы штудируют литературу и интернет в поисках ответов.

В норме на любом сроке беременности пуповина имеет 3 сосуда. Получив на руки такое заключение, женщина может успокоиться – кровоток в порядке (конечно, если других аномалий не обнаружено). В части случаев врач УЗ-диагностики не обнаруживает в пуповине одной артерии, тогда в заключении будет указано, что сосудов всего два – одна вена и одна артерия.

При недостаточном количестве сосудов пуповины специалистам придется разобраться, аномалия носит изолированный характер или сочетается с другими пороками, что нередко встречается при этом типе патологии. Некоторые женщины отмечают, что количество сосудов при УЗИ в разные сроки отличается, а это создает еще больше вопросов, непонимания и ненужного волнения для будущей мамы.

Заметим, что число сосудов не должно меняться в течение всей беременности, поэтому вывода два: либо одна из артерий по какой-то причине перестала функционировать, либо на каком-то из исследований была допущена ошибка, и нужно еще раз «пересчитать» сосуды, желательно – у грамотного и опытного врача, который рассеет все сомнения.

Два сосуда в пуповине: стоит ли волноваться?

Загадочная аббревиатура ЕАП в заключении врача означает наличие единственной артерии, то есть обнаружено 2 сосуда в пуповине. Такая патология встречается примерно в 0,5-1% случаев нормально протекающих беременностей, а при многоплодии показатель достигает 5%. Около трети плодов при таком изменении пуповины, сочетающемся с другими аномалиями строения, имеют большую вероятность наличия тяжелой хромосомной патологии, поэтому женщина нуждается в расширенном обследовании, в том числе – у генетика.

Причины патологии до сих пор не ясны, но исследования показывают, что недостаток сосудов пуповины чаще встречается среди женщин, больных сахарным диабетом, а также у темнокожих жительниц Земли. Возможно влияние и внешних неблагоприятных факторов, способствующих всевозможным отклонениям в формировании плода, плаценты и пуповины.

Чем грозит наличие двух сосудов в пуповине – самый главный вопрос, беспокоящий беременную женщину, ведь любая мать желает произвести на свет здорового малыша. В такой ситуации важно исключить другие пороки развития, которые и определяют дальнейший прогноз и тактику ведения беременности.

Если недостаток одной из артерий пуповины – единственная аномалия, которую врачи видят при многократных УЗИ, а хромосомные отклонения не подтверждены дополнительными исследованиями (кордоцентез, амниоцентез), то поводов для беспокойства нет. До 90% беременностей с ЕАП в изолированном виде заканчиваются благополучно рождением здорового ребенка.

Конечно, до конца гестации нужно регулярно контролировать кровообращение, но, как показывает практика, даже одного сосуда вполне достаточно, потому что он способен взять на себя двойную нагрузку. Лишь у каждой десятой женщины с аномалией сосудов пуповины возможно рождение маловесного ребенка, но на его дальнейшем развитии это, скорее всего, никак не отразится.

Женщинам с изолированной ЕАП рекомендовано дополнительное допплерометрическое и ультразвуковое исследование состояния плода в сроке 28 недель, чтобы исключить возможную задержку развития. Если кровоток и скорость роста малыша соответствуют средней норме, то беременность развивается правильно, а задержка внутриутробного развития исключается.

Как говорится, все бы хорошо, но изолированный порок с наличием 1 сосуда в пуповине артериального типа регистрируется всего лишь у 7% женщин, остальные же случаи приходятся на сочетанную патологию, поэтому значительно более опасным вариантом развития событий считается тот, когда при ЕАП на УЗИ обнаруживаются другие структурные отклонения у плода. Особенно часто при этом наблюдаются пороки развития сердца, сосудов и мочеполовой системы.

Также установлено, что недостаток левой пупочной артерии чаще сопровождается другими пороками со стороны эмбриона, нежели недоразвитие правой артерии, хотя причины такого явления точно неизвестны.

Патология, сочетающаяся с единственной артерией в пуповине:

  • Пороки развития сердца;
  • Аномалии мочеполовой системы;
  • Недоразвитие костей скелета, черепа;
  • Трисомия по 21 паре хромосом (синдром Дауна);
  • Выкидыши и внутриутробная гибель плодов.

Что делать, если в пуповине не хватает сосуда?

Итак, подводя итоги выше сказанному, отмечаем, что аномалия числа сосудов пуповины может быть изолированной, без других нарушений у формирующегося плода, и сочетанной с другими пороками, вероятность чего довольно высока.

При изолированном пороке пуповины будущей маме следует успокоиться и своевременно проходить все исследования, включающие дополнительный ультразвуковой контроль. Если других отклонений нет – значит, малыш развивается правильно, кровоток адекватен, и дополнительные обследования, включая кордоцентез и консультация генетика, не требуются.

При обнаружении отклонений со стороны плода на фоне ЕАП, показано тщательное обследование:

  1. Дополнительные УЗИ с допплерометрией в разные сроки гестации;
  2. Кордоцентез и кариотипирование для поиска хромосомных мутаций;
  3. Консультация генетика.

В случае тяжелых пороков решается вопрос о прерывании беременности, но стоит помнить и о более высокой частоте спонтанных выкидышей и мертворождений при такой аномалии. Детская смертность при тяжелых анатомических дефектах в строении органов в раннем возрасте, по некоторым данным, достигает 10-14%.

При любой патологии сосудов пуповины нужно, в первую очередь, обращаться к врачу, а не искать ответы на сомнительных детских сайтах и форумах в интернете или среди знакомых мамочек, «знающих все» о беременности.

Конечно, у большинства изолированная ЕАП протекает благоприятно, о чем свидетельствует рождение большого числа здоровых малышей, но чтобы быть уверенной в благополучии своего ребенка, стоит пройти все необходимые при этом диагнозе обследования.

Перед проведением допплерографии не требуется какой-либо специальной подготовки, но женщине могут рекомендовать не принимать пищу и воду за пару часов до процедуры. Исследование не причиняет боли и дискомфорта, пациентка лежит на спине, а кожа живота обрабатывается специальным гелем, улучшающим проведение ультразвука.

http://uziwiki.ru/spravka/dlya_chego_neobhodima_dopplerometriya.htmlhttp://www.syl.ru/article/332376/dopplerometriya-ploda-pokazaniya-k-provedeniyu-protseduryi-rasshifrovka-pokazateleyhttp://baby-calendar.ru/obsledovaniya/uzi/dopler-uzi/http://dp3.ru/drugoe/krovotok-v-pupovine-vazhnye-osobennosti-i-harakteristiki-opisanie-narushenij-i-ih-diagnostika.html

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть

.

Читайте также:  Если В Октябре Зачатие Когда Родишь
Оцените статью
Ведение беременности и роды — будь мамой круглый день