Кесарево Сечение Скобки

Девочки всем привет, как обычно делюсь с Вами своими советами и опытом молодой мамы, хочу рассказать о Кесарево Сечение Скобки. Возможно некоторые детали могут отличаться, как это было у Вас. Всегда необходимо консультироваться у специалистов. Естетсвенно на обычные вопросы, обычно можно быстро найти профессиональный ответ на сайте. Пишите свои комменты и замечания, совместными усилиями улучшим и дополним, так чтобы все поняли как разобраться в том или ином вопросе.

Как делают кесарево сечение: последовательность процедуры

Может показаться, что природа предусмотрела все необходимое для того, чтобы дети появлялись на свет естественным путем, но, к сожалению, это далеко не всегда так. Бывают ситуации, когда по тем или иным причинам обычные роды опасны для здоровья или даже жизни матери и ребенка. В таком случает, чтобы снизить возможные риски, врачам приходится прибегать к кесареву сечению.

Что это такое?

Кесарево сечение – это хирургическая операция, при помощи которой ребенок появляется на свет через разрез в передней стенке живота и матки. Проводится данная операция в тех случаях, когда осложнения в ходе беременности или состояние здоровья женщины не позволяют ей родить естественным путем без вреда для собственного здоровья и состояния ребенка.

Учитывая, что современные технологии сделали оперативное вмешательство сравнительно безопасным, на сегодняшний день по данным Всемирной Организации Здравоохранения количество детей, появившихся на свет абдоминально, приближается к 20%. В развитых странах эта цифра почти в два раза больше, и Россия не исключение. В последние годы врачи стараются переломить эту тенденцию, так как современные медицинские технологии позволяют помочь родить здоровых детей естественным путем тем женщинам, единственным выходом для которых еще буквально 10 лет назад была операция.

Плюсы и минусы кесарева сечения:

В современном обществе существуют две противоположные точки зрения. Одни считают, что кесарево сечение – это удобно, быстро и относительно безболезненно в сравнении с обычными родами. Другие уверенны, что если мать лишили возможности родить самостоятельно, это будет иметь серьезные психологические последствия для нее и ребенка, так как эмоциональная связь между ними не будет установлена в момент рождения. Если рассматривать картину объективно, легко понять, что обе эти позиции ошибочны.

У кесарева сечения, как и у естественных родов, существуют свои положительные и отрицательные стороны. Чтобы подготовиться к операции их важно изучить заранее.

-плюсы

Операция занимает всего около 40 минут, в то время как естественные роды, особенно в первый раз, могут продолжаться от 12 часов до нескольких суток.

Кесарево сечение позволяет сохранить здоровье малыша и его мамы, если в ходе беременности или непосредственно во время родов возникли осложнения.

Естественные роды часто приводят к внешним и внутренним разрывам половых органов, почти каждой 5-ой женщине врачи вынуждены делать эпизиотомию (разрез промежности), чтобы облегчить появление ребенка и избежать дополнительных травм. И то, и другое приводит к необходимости наложения швов, операция позволяет этого избежать.

Также благодаря кесареву сечению удается не допустить обострения различных заболеваний, не связанных с беременностью, так как нагрузка на организм женщины существенно снижается.

В качестве еще одного небольшого преимущества можно отметить, что при плановом кесаревом сечении в некоторых случаях можно выбрать конкретный день, когда малыш появится на свет.

— минусы

В первую очередь необходимо понимать, что любое хирургическое вмешательство – это риск. Даже самый опытный врач не может спрогнозировать исход операции со 100% достоверностью.

Процесс восстановления после кесарева сечения гораздо более долгий и болезненный, первые несколько дней тяжело ходить и вставать, неприятные ощущения могут сохраняться на протяжении нескольких недель.

В послеоперационном периоде действуют серьезные ограничения на поднятие тяжестей, физическую нагрузку, резкие телодвижения. Об активных занятиях спортом придется забыть как минимум на полгода, а генеральную уборку по выходным отложить на 2 месяца или перепоручить родственникам.

Многих пугает, что после операции останется уродливый шрам, но действительно некрасивый рубец может появиться только после экстренного кесарева, когда вопрос стоит между жизнью и смертью в буквальном смысле. При плановой операции остается небольшая ровная линия ниже уровня белья, которая через год светлеет и становится малозаметной.

Есть неприятные последствия и для ребенка, например, при абдоминальных родах, в отличие от естественных, в легких малыша может остаться околоплодная жидкость, что впоследствии приведет к развитию воспаления и заболеваний дыхательных путей. Стоит отметить, что подобное происходит довольно редко, тем не менее такая возможность существует.

— популярные заблуждения

В интернете часто можно встретить информацию о том, что после кесарева сечения из-за ограничений на поднятие тяжестей женщине запрещено брать на руки собственного ребенка. Это не так. Несмотря на то, что допустимый вес – не более 3-х кг, врачи настоятельно рекомендуют молодым мамам брать на руки своих детишек и самостоятельно ухаживать за ними сразу же после того, как полностью закончится действие наркоза. Исключением могут стать только очень крупные малыши (больше 4,5кг). Ребенок постепенно набирает вес, соответственно и нагрузка на поврежденные мышцы увеличивается плавно. Это способствует восстановлению после операции, главное делать все аккуратно и не торопиться.

Еще одно распространенное заблуждение относится к психологическим осложнениям после хирургического вмешательства. Есть мнение, что женщинам, которые по каким-то причинам не смогли родить естественным путем, сложнее сформировать эмоциональную связь со своим ребенком. В большинстве случаев эмоциональная связь с ребенком формируется у матери на протяжении всех 9-ти месяцев беременности. При плановой операции женщина может увидеть своего малыша сразу после того, как тот появился на свет. Возможные психологические последствия чаще всего являются отражением мнения окружающих или состояния самой роженица (например, симптомом послеродовой депрессии).

Нет подтвержденных данных также и о том, что детки, рожденные при помощи кесарева сечения, медленнее развиваются, или имеют какие-либо психологические и физические сложности, с которыми не сталкиваются малыши, рожденные естественным путем.

Грудное молоко к мамам, перенесшим операцию, приходит примерно в те же сроки, как и к обычным роженицам. При наличии соответствующего желания наладить лактацию не составит труда.

И последнее, но не по значению. В некоторых источниках среди минусов операции кесарева сечения можно встретить информацию о том, что половой покой придется соблюдать на протяжении 2-х месяцев. Это абсолютная правда, которая в равной степени относится и к естественным родам. Чтобы избежать воспалений, инфекций и других осложнений всем молодым мамам, вне зависимости от способа родоразрешения, стоит воздерживаться от занятий сексом как минимум 8 недель. Разница состоит только в том, что женщинам, перенесшим операцию, необходимо более ответственно относиться к способам контрацепции, так как новая беременность раньше, чем через 2 года категорически не рекомендована.

Показания и противопоказания к кесареву сечению

Делать операцию, или выбрать естественные роды – это решает врач, основываясь на результатах обследований каждой конкретной пациентки, мнение самой будущей мамы, как правило, значительной роли не играет. В редких случаях, когда ситуация неоднозначная и абсолютных показаний к кесареву нет, желание женщины рожать самостоятельно или отправиться в операционную, может склонить чашу весов в ту или иную сторону. Но попросить провести операцию, если к ней нет показаний, или родить естественным путем, когда существует риск, однозначно, не получится.

Все показания к кесареву сечению делятся на абсолютные и относительные (естественные роды возможны, но риск негативных последствий присутствует).

• несостоятельный шов на матке после предыдущего кесарева или других операций;
• опухоли яичников, миома матки, предлежание плаценты и другие препятствия для прохождения ребенка по родовым путям;
• узкий таз матери и крупный плод;
• многоплодная беременность с осложнениями;
• поперечное предлежание плода;
• возникновение ситуаций, угрожающих жизни и здоровью матери и ребенка (отслоение плаценты, кровотечения, гипоксия плода).

• миопия высокой степени (плохое зрение), заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы, болезни почек, рак, сахарный диабет и ряд других проблем со здоровьем матери;
• тазовое или ягодичное предлежание плода в сочетании с его крупными размерами;
• переношенная беременность (больше 41 недели);

И последнее, но не по значению. В некоторых источниках среди минусов операции кесарева сечения можно встретить информацию о том, что половой покой придется соблюдать на протяжении 2-х месяцев. Это абсолютная правда, которая в равной степени относится и к естественным родам. Чтобы избежать воспалений, инфекций и других осложнений всем молодым мамам, вне зависимости от способа родоразрешения, стоит воздерживаться от занятий сексом как минимум 8 недель. Разница состоит только в том, что женщинам, перенесшим операцию, необходимо более ответственно относиться к способам контрацепции, так как новая беременность раньше, чем через 2 года категорически не рекомендована.

Кесарево сечение в современном акушерстве: виды операций, техника. Показания, условия и противопоказания для операции

Кесарево сечение— хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.

Частота этой операции в акушерской практике в настоящее время состав­ляет 13 — 15 %. За последние 10 лет частота операции возросла примерно в 3 раза (3,3 % в 1985 г.) и продолжает расти. Риск материнской смертности при проведении кесарева сечения в 10 — 12 раз выше, а риск развития других осложнений в 10-26 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути; перинатальная смертность при оперативном родоразрешении снижается.

Причинами роста числа операций:уменьшение паритета родов (снижение рождаемости); увеличение числа возрастных (пожилых) первородящих; усовершенствование пренатальной диагностики состояния плода; кесарево сечение в анамнезе; стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода; усовершенствование техники КС.

Абсолютные показания для кесарева сечения:

1. Анатомически узкий таз III и VI степени сужения.

2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.

3. Полное предлежание плаценты.

4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.

9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.

12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

14. Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, заболевания ССС с признаками декомпенсации, сахарный диабет, заболевания нервной системы и др.

P.S. Для проведения операции КС достаточно 1 абсолютного показания.

Относительные показания для кесарева сечения:

1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2. Неправильные положения плода.

3. Тазовое предлежание плода.

4. Неправильное вставление и предлежание головки.

5. Предлежание и выпадение петель пуповины.

6. Пороки развития матки и влагалища.

7. Возрастные первородящие (старше 30 лет).

8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

9. Переношенная беременность.

10. Многоплодная беременность.

11. Длительное бесплодие в анамнезе.

P.S. Для проведения операции КС необходимо 2 и более относительных показаний, операция в данном случае выполняется по сочетанным (комбинированным) показаниям, они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

1. Клинически узкий таз.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

3. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

4. Острая гипоксия плода.

5. Отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

6. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

7. Предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.

8. Неправильные вставления и предлежания головки плода.

9. Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Противопоказания для кесарева сечения:

1. Внутриутробная гибель плода (за исключение случаев, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны женщины).

2. Врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

3. Глубокая недоношенность.

4. Гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери.

5. Все иммунодефицитные состояния.

6. Продолжительность родов более 12 часов.

7. Длительность безводного промежутка более 6 часов.

8. Частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции.

9. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.

10. Острые и обострение хронических заболеваний у беременных.

Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.), т.е. являются относительными.

При высоком риске развития инфекции в послеоперационном периоде производят кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение, которое можно выполнять при длительности безводного периода более 12 часов.

Условия для выполнения кесарева сечения;

1. Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

2. У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции).

3. Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний).

4. Общехирургические условия: хирург, владеющий операцией; квалифицированные анестезиолог и неонатолог; наличие оборудования.

Виды кесарева сечения:

1. По срочности: плановое, с началом родовой деятельности (запланированное), экстренное.

P.S. Плановое КС должно составлять 60-70% по отношению к экстренному, так как

именно оно способствует снижению перинатальной смертности, снижается гипоксия

плода в 3-4 раза, осложнения у женщин в 3 раза, травматизм в 2 раза.

2. По технике выполнения:

а) абдоминальное (через переднюю брюшную стенку). Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности называется малое кесарево сечение, оно проводится в сроке 16 — 22 недель беременности, в тех случаях, когда продолжение ее опасно для жизни женщины (гестоз, не поддающийся терапии, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.) — выполняется обычно по типу корпорального кесарева сечения.

б) влагалищное (через передний свод влагалища).

3. По отношению к брюшине:

а) интраперитонеальное (трансперитонеальное) — со вскрытием брюш­ной полости: корпоральное (классическое); в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки — выполняют при недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки.

б) экстраперитонеальное — внебрюшинное (по методике Е.Н. Морозо­ва).

в) КС в нижнем сегменте с временной изоляцией брюш­ной полости.

В настоящее время наиболее распространенным методом является интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Осложнения при кесаревом сечении:

1. Интраоперационные: кровотечения; ранение соседних органов; трудности выведения головки; трудности извлечения ребенка; осложнения наркоза.

2. Послеоперационные: кровотечения внутренние и наружные; тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия; ателектаз легкого; осложнения анестезии; гематомы различной локализации; гнойно-септические осложнения: эндометрит, сальпингит, инфицирование раны, акушерский перитонит, сепсис; непроходимость кишечника; мочеполовые и кишечно-половые свищи.

Этапы операции кесарева сечения:1. Лапаротомия; 2. Разрез матки; 3. Извлечение плода; 4. Ушивание матки; 5. Ушивание передней брюшной стенки.

1. Лапаротомия. Методы:

а) нижнесрединная — разрез выполняется по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения.

б) поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю — разрез дугооб­разной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15-16 см.

в) поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен — поверхно­стный прямолинейный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей; затем скальпелем производят уг­лубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке; одно­временно надсекают апоневроз, который осторожно рассекают в стороны концами прямых ножниц; затем хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи; брюшину вскрывают в попе­речном направлении указательным пальцем, чтобы не травмировать мочевой пузырь; затем рассекают пузырно-маточную складку.

2. Разрез на матке.

1) Классический разрез (на теле матки):

а) продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру);

б) лонный (от одного трубного угла к другому) — по Фритчу.

2) Разрез в нижнем сегменте:

а) поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Русакову Л.А.);

б) полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Doerfler);

в) продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму).

3. Извлечение плода производят после разреза матки и вскрытия плодных оболочек рукой, введенной в полость матки (ладонь); плод извлекают в зависи­мости от вида и позиции. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку, в случаях поперечного положения плода его извлекают за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажи­мами, послед удаляют рукой.

Если нет уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителями Гегара или пальцем (после чего сменить перчатку).

4. Ушивание матки. Методы:

1) Двухрядный шов:

а) оба ряда отдельными швами (по В.И. Ельцову-Стрелкову) — первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мы­шечно-мышечный с погружением швов первого ряда.

б) первый ряд — непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эн­дометрия и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд — П- или Z-образными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз.

в) оба ряда — непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с за­хватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно-мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.

2) Однорядный шов:

а) однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) — разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1-1,5 см.

б) однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией.

в) непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прока­лыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой.

г) непрерывный шов с запирающим захлестом по Ревердену.

После ушивания матки производится перитонизация раны с помощью пузырно-маточной складки брюшины непрерывным рассасывающимся швом.

5. Ушивание передней брюшной стенки производится послойно: на апоневроз накладывают или отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы или уши­вают непрерывным швом. В отношении ушивания подкожной жировой клет­чатки единого мнения нет. Кожу ушивают отдельными швами, металлическими скобками или непрерывным (косметическим) швом.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8587 — | 7431 — или читать все.

81.177.33.213 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

б) экстраперитонеальное — внебрюшинное (по методике Е.Н. Морозо­ва).

Шов после кесарева сечения: возможные проблемы и обработка

После кесарева сечения всегда остаются рубцы. Это ведь полостная и очень серьезная операция, и швы после нее, увы, неизбежны. О том, какими они бывают, как ухаживать за ними, какие осложнения могут быть, мы расскажем в этой статье.

Родовспомогательная операция кесарева сечения проводится с обязательным вскрытием брюшной полости, также делаются разрезы на жировой и мышечной ткани, на самой матке. Через них на свет извлекают ребенка и плаценту. После извлечения малыша и «детского места» все разрезы ушивают. Для этого используют разную технику наложения швов и разный шовный хирургический материал. Швы на матке называются внутренними, и превращаются в рубец, а швы на брюшной стенке называются внешними, и превращаются в послеоперационный рубец.

Внутренние

Если кесарево сечение проводится в плановом режиме, то врачи обычно стараются сделать горизонтальный надрез в нижнем сегменте матки. При экстренной операции для ускорения процесса может быть сделан вертикальный надрез. Матка рассекается точно так же, как и наружные слои.

Способы, которыми накладываются такие швы, могут быть различными — у каждого хирурга есть на вооружении свой метод ушивания, главное требование к таким швам — максимально точное совпадение краев раны. Это важно для формирования полноценного рубца в будущем. Материалы, которые используются для наложения шва, рассасываются сами, снимать такие швы, естественно, не нужно. Никакого особого ухода они не требуют, достаточно соблюдать рекомендации врача по режиму физической нагрузки и профилактике инфекций.

На матку обычно накладывают однорядный непрерывный шов. Мышцы ушивают стежками. Саморассасывающимся шовным материалом ушивают и соединительную ткань брюшины.

Внешние

Внешний шов зависит от выбора техники операции. Если проводится она экстренно, не исключено появление не самого красивого рубца от пупка до лобка. Такой шов ушивают особо прочными нитями и соединяют узелковым методом, ведь удержать края внешней раны при корпоральном продольном рассечении сложнее, чем при небольшом поперечном шве вдоль лобковой линии. К счастью, сегодня все плановые операции и добрая половина экстренных проводятся по методу Пфанненштиля — немецкого доктора, который первым начал практиковать такой тип разреза.

При относительно небольших размерах подобный шов вполне может быть косметическим, чего нельзя сказать о корпоральном рассечении. Для скрепления краев раны снаружи могут быть использованы разные виды хирургических нитей или металлические скобки.

Классификация внешних швов

Увидеть внутренние швы сама женщина, естественно, неспособна. Но вот внешние могут вполне ощутимо беспокоить. И действительно, разные виды внешних послеоперационных рубцов имеют свои особенности.

Горизонтальные

Сечение по Пфанненштилю считается наименее травматичным. Скальпель хирурга проходит лишь по краю брюшной полости, в естественной кожной складке над лобком. Такая операция считается не только менее опасной, но и более благоприятной для женщин, планирующих следующие беременности посредством кесарева сечения. Нижний маточный сегмент, где будет проходить разрез, менее всего подлежит растяжению.

Шов выглядит довольно аккуратно. Если за ним правильно ухаживать, что уже через полтора – два года его будет почти незаметно. Расположение шва очень удобно маскировать нижним бельем. Шов прекрасно закрывается трусиками или плавками купальника. Живот женщины не уродует.

Длина шва при таком рассечении составляет не более 10 сантиметров. Есть еще один вид горизонтального рассечения — экстреперитониальный, когда разрез делают совсем маленьким — 2-3 сантиметра под линией пупка. Но такое кесарево сечение делают крайне редко, поскольку операция очень сложна технически и сопряжена с определенными рисками для матери и плода.

Вертикальные

Вертикальный или корпоральный шов — всегда острая необходимость. Такой тип операции проводят в том случае, если ребенка нужно извлечь как можно скорее — началось обильное маточное кровотечение, у малыша состояние острой гипоксии, при которой ему угрожает гибель или наступление тяжелых последствий для здоровья.

Такой шов скрыть под линией трусиков или плавок невозможно. Он более грубый, поскольку техника ушивания узелковая. Мало того, с течением времени такой шов склонен уплотняться, и становиться более заметным и неприятным.

Механизм заживления

Время заживления и вероятность осложнений также зависит от того, какой тип рассечения, и какой тип ушивания были использованы хирургом.

Внутренний

Внутренние швы заживают примерно в течение 7-8 недель. В первые сутки после операции формируются так называемые зоны слипания, состоящие из фибриновых пучков. Именно поэтому важно ограничить резкие движения, хотя ранняя щадящая вертикализация пойдет на пользу.

Через неделю после операции внутренний рубец на матке уже имеет новые клетки маточной ткани, и восстанавливается кровеносная сетка. Если заживление будет идти нормально, без осложнений, то в рубце будут преобладать миоциты, и вырабатываться коллаген, что обеспечит рубцам полноценность и эластичность. Это очень важно для последующего вынашивания беременности.

Если процесс восстановления будет нарушен, сформируется рубец с преобладанием грубой соединительной ткани, неполноценный и неоднородный, что сильно затруднит последующую беременность и роды.

Исчезнуть полностью внутренний шов не может, рубец сохраняется навсегда, и чем более состоятельным он будет, тем выше шансы родить второго ребенка самостоятельно, без помощи хирургов, если в анамнезе было только одно кесарево сечение. Полное формирование рубца завершается через 2 года после операции.

Внешний

Заживление зависит от типа рубца. Вертикальный шов, оставшийся после экстренного корпорального сечения, заживает дольше, вероятность осложнений с таким рубцом выше. Внешний шов после горизонтального рассечения в нижнем маточном сегменте начинает стягиваться уже на следующие сутки после операции, через 7-8 дней швы можно снимать.

Ранее, когда женщины лежали в стационаре до 10 суток после оперативных родов, снятие швов проводили в роддоме. Сейчас, когда выписывают женщину с ребенком на пятые сутки после операции (при отсутствии других осложнений), снятие швов проводится в женской консультации на 7-8 сутки. Процедура это безболезненная, хоть и не самая приятная. После снятия хирургических нитей или скоб шов продолжает формироваться, и полное заживление может занять до 21 дня. Вертикальный шов заживает до 60 суток.

Через год после операции горизонтальный шов в нижнем сегменте матки светлеет, становится почти незаметным.

Особенности восстановления

Поскольку шов — это место соединения рассеченных тканей, то следует отдавать себе отчет в том, что во время хирургического вмешательства рассекаются не только кожа, мышцы, но и нервные окончания. А потому два послеоперационных ощущения являются вполне нормальными — онемение верхней части живота (из-за потери чувствительности после рассечения нервов) и боль (по той же причине). С чем еще женщина может столкнуться в послеоперационном периоде?

Болевые ощущения

Боль наиболее сильна в первые 2-3 дня, именно поэтому женщине в это время вводят обезболивающие препараты. Это необходимо, чтобы было легче переносить сокращения матки с разрезом. Но уже через 2-3 дня на смену нервным волокнам, поврежденным при проведении операции, приходят новые нейромышечные связи, которые появляются при восстановлении покровов и их внутренних структур на клеточном уровне. Боль уменьшается, но неприятные ощущения не проходят, у женщины есть ощущение, что область шва постоянно тянет, порой щиплет, сам рубец твердый.

Определенные неприятные болевые ощущения могут присутствовать и после выписки домой, и только через 6-8 недель женщина почти перестанет ощущать рубец.

Если у женщины сильные боли, то назначить ей дополнительные обезболивающие препараты должен исключительно доктор.

Твердость

Пока интенсивно идет заживление поврежденных при операции тканей, некоторая твердость вполне характерна для рубца. Потом, когда коллагена будет вырабатываться больше, он должен стать мягче. Поэтому женщину совершенно не должно беспокоить, что рубец твердый в течение как минимум двух месяцев. Это нормально.

Полное размягчение рубца, если он горизонтальный над линией лобка, может занять несколько месяцев, а порой и несколько лет. Это индивидуально, учитывая, что жировая прослойка на животе у женщин разной комплекции и конституции различна.

Если твердость однородная на протяжении всего шрама, паниковать не стоит. Но вот появление келоидной складки над рубцом, а также возникновение фиолетовых, малиновых, темно-бурых уплотнений над швом, шишек разного размера на определенных участках шрама — тревожный признак, который может говорить о свище или опухоли. Обязательно нужно обследование на УЗИ и консультация врача.

Выделения из области рубца

Хороший шрам без признаков воспаления не должен выделять никакой жидкости, слизи, сукровицы или крови. Только в первые несколько суток такое считается допустимым и объясняется процессом заживления тканей. Если выделения длятся более недели, если шов загноился, из него выделяется любая жидкость, сукровица, если область рубца гноится, мокнет, кровит, сильно чешется, то есть все основания полагать, что шов воспалился.

Что делать в этом случае, понятно всем — срочно обращаться к врачу, поскольку не исключено развитие инфекции. Кесарево сечение само по себе сопряжено с повышенным риском присоединения инфекции, а потому игнорировать такие симптомы никак нельзя.

Чувствительность, зуд

Нужно хорошо различать терпимый зуд, который по большому счету не слишком сильно беспокоит родильницу примерно через 8-10 суток после вмешательства, и невыносимый зуд, при котором шов жжет, горит и воспаляется. Легкий зуд говорит о заживлении, поскольку сам процесс рубцевания связан с образованием малоэластичных участков соединительной ткани, именно оно и создает небольшое внутреннее натяжение и вызывает зуд. Этот процесс физиологический, он проходит сам, и в лечении не нуждается.

При появлении сильного зуда и жжения обязательно нужно обратиться к врачу. Многое в специфике заживления раны после кесарева сечения зависит от того, насколько правильно будет осуществляться уход за швом.

Обработка

Обрабатывать зону наложения швов начинают с первых суток еще в родильном доме, обработка показана раз в сутки. Потом женщина получает рекомендации по поводу того, как ухаживать за рубцом в домашних условиях. Давайте рассмотрим особенности каждого ухода.

В роддоме

После того как рассечение зашивают, зону обрабатывают антисептическим раствором и накладывают стерильную повязку, которая крепится при помощи кусочков бактерицидного пластыря. В дальнейшем повязку меняют раз в сутки, не забывая обработать шов зеленкой. Зеленка необходима для того, чтобы избежать одного из самых тяжелых бактериальных поражений — стафилококкового, поскольку данный микроб боится только этого антисептика, к остальным он совершенно нечувствителен.

Проводит обработку медицинская сестра, врач на обходе в роддоме может осматривать рубец визуально.

Если что-то вызовет вопросы, женщина назначают УЗИ, чтобы осмотреть зону рубцевания.

После выписки

Домашний уход за прооперированной зоной живота более многогранный, он включает в себя целый комплекс мероприятий. Чтобы не допустить расхождения, женщине важно соблюдать все рекомендации, к тому же ежедневно продолжать обрабатывать шов.

Дома шов обрабатывают зеленкой. И тут без посторонней помощи не обойтись. Мочить зону рубцевания нельзя, поэтому нужно стараться и дома носить марлевую повязку, во всяком случае, до момента, когда швы снимут. Зеленку наносят ватной палочкой на зону вокруг раны. Это позволит избежать бактериального заражения.

Женщине категорически запрещено поднимать тяжести, поскольку любое напряжение мышц пресса может стать губительным для рубцов — внутреннего и внешнего. Оптимальный вес, который не возбраняется поднимать — 3-4 килограмма.

Но спаек и неровностей в шве будет куда меньше, если новоиспеченная мама не будет целыми сутками лежать в постели — адекватное движение, прогулки неторопливым шагом пойдут только на пользу.

После того как швы в женской консультации снимут, рекомендуется отсутствие повязки, чтобы шов при контакте с воздухом быстрее заживал. Постарайтесь не мочить его еще дней пять, при наличии небольших выделений из рубца можно использовать перекись водорода для отмачивания засохших корочек. Продолжайте мазать вокруг шрама зеленкой.

После заживления рубца позволено использовать «Контрактубекс», который уменьшает рубцы и шрамы, делая их малозаметными. Но перед применением геля необходимо проконсультироваться с двумя специалистами — с гинекологом по поводу состояния рубца (на воспаленный шрам препарат не используют), и с педиатром по поводу грудного вскармливания. Чаще всего кормящим мамам рекомендуется покупать «Контрактубекс» в форме специальных пластырей.

Обрабатывать «Бепантеном» область рубца не имеет смысла особого, он не рассасывает, а всего лишь смягчает и увлажняет. По этой же причине нельзя использовать «Бепантен» на мокнущие и воспаленные поверхности.

Избегайте ношения трусиков, резинки которых проходят по рубцу, давление на эту зону будет мешать заживлению и рассасыванию твердых узелков. Впоследствии при принятии ванны и душа не натирайте рубцы мочалкой.

Осложнения

В зависимости от времени возникновения негативных последствий все осложнения состояния послеоперационного шва делятся на два типа: одни появляются сразу после хирургических родов, другие — значительно позже. Давайте рассмотрим и те и другие последовательно.

Ранние

К ранним осложнениям обычно относятся самые разнообразные инфекционные процессы, которые могут возникнуть в месте ушивания. Инфекция может попасть даже в операционной, и о возможном подобном осложнении женщину предупреждают, под информированным согласием на вмешательство стоит ее подпись.

Проявляется инфицирование обычно традиционной клинической картиной, которая включает в себя повышение температуры тела, нагноение, отечность в области рубца. Сам шов может гноиться, кровоточить.

Если шов в первые дни после операции избыточно кровоточит без признаков воспаления, то не исключена ошибка хирурга, который не слишком аккуратно накладывал швы, в силу чего оказались поврежденными кровеносные сосуды. Обычно состояние сопровождается образованием гематом различного размера и количества на шве и вокруг него.

К ранним осложнениям относят и опасное, хоть и довольно редкое сегодня расхождение шва. Такое может произойти в том случае, если швы сняли слишком рано, поспешно, если заживление послеоперационной раны было осложнено и замедлено инфекцией. Есть и иммунные причины — организм женщины отторгает шовный материал, который наложен на разрез как внутри, так и снаружи. Аутоиммунное осложнение считается одним из самых неприятных и тяжелых.

Симптомы расхождения наружного шва довольно очевидны — появится открытая рана в той части рубца, которая не срослась, может возобновиться кровотечение. Куда сложнее понять, что разошлись внутренние швы. Уже начавшийся разрыв сопровождается такими симптомами, как резкое падение уровня кровяного давления, женщина покрывается липким потом, может быть сильная боль в животе или болевой шок. А свершившийся разрыв сопровождается потерей сознания, массированным внутренним кровотечением, выделением из половых органов.

Женщине нужна экстренная медицинская хирургическая помощь, иначе она может погибнуть.

Поздние

К поздним осложнениям также можно отнести риск разрыва матки по старому рубцу. Внешние швы не рвутся при последующей беременности, а вот внутренние могут разойтись. Симптомы и признаки расхождения будут аналогичными. Слишком тонкий шов на матке при второй беременности — предмет особого наблюдения. Риск таких осложнений повышается, если женщина не стала выжидать рекомендованного срока воздержания от новой беременности, а врачи советуют два года тщательно предохраняться, если рубец сформировался несостоятельным.

Осложненный послеоперационный период создает риск формирования неправильного рубца, также риску подвержены женщины с множественными операциями на матке, с системными заболеваниями, слабым иммунитетом, женщины, ведущие нездоровый образ жизни. Если рубец разошелся при беременности, дети и их матери могут погибнуть. Если такое случилось уже в родах (когда женщина решается рожать с рубцом на матке физиологическим путем), то шансы на спасение существенно выше — будет проведено экстренное кесарево сечение.

К поздним осложнениям относятся и лигатурные свищи — участки некротического характера вокруг мест соприкосновения с хирургическими нитями. Такое может произойти при отторжении женским организмом шовного материала, а также при инфицировании.

Даже через несколько месяцев после операции может проявиться горячее на ощупь, красное уплотнение на шве, которое при прикосновении будет доставлять выраженные болевые ощущения. Довольно часто лигатурные свищи имеют небольшое отверстие, через которое при легком надавливании может вытекать гной и сукровица. Обрабатывать их зеленкой, йодом или чем-либо другим нет смысла — это не возымеет эффекта. Нужна помощь хирургов, которые удалят свищи.

Еще одно отдаленное осложнение — грыжа в области шва. Чаще всего она появляется у женщин после корпорального (вертикального) разреза. Но изредка бывает и при низко расположенном горизонтальном разрезе. Проявляется образованием подкожного грыжевого мешка, болью при движении, пальпации. Состояние также нуждается в оказании хирургической помощи в условиях стационара.

Грыжа может развиться из-за несоблюдения рекомендаций, особенно относительно физической нагрузки. Раннее возвращение к занятиям в тренажерном зале, раннее возвращение к активному спорту, упражнениям на пресс, подъему тяжестей может стать причиной развития грыжи.

Способы убрать рубец

Убрать рубец с живота, если этого женщина хочет по эстетическим соображениям, довольно сложно, но возможно. Наиболее эффективными считаются раннее применение мазей, того же «Контрактубекса», но если время упущено, и после операции прошло уже более полутора лет, то и с некрасивым шрамом, и с валиком из кожи над швом помогут «разобраться» другие методики, правда, более дорогостоящие и хлопотные.

Нужно понимать, что ни одна из существующих методик не предложит полного избавления от шрама, но сделать его менее заметным возможно. Силиконовые пластыри, мази и гели сравнительно недороги и доступны, но они совершенно не подействуют, если шраму уже больше года. Да и в более раннем временном периоде они действуют не на всех.

Существуют инъекционные методы, которые подразумевают введение определенных препаратов, уменьшающих разрастание рубца. Но для кормящей мамы они противопоказаны, для некормящей же опасны сильной аллергией и сбоем женского цикла, а после того как минует год с момента операции, такие методы, вообще, считаются неэффективными.

Шлифование рубцовой зоны считается приемлемым при любом возрасте самого рубца. Это довольно эффективный способ уменьшить шрам. В период грудного вскармливания процедуры крайне нежелательны, их ощутимый минус заключается в дороговизне сеансов, а для достижения видимого результата сеансов потребуется несколько.

За помощью можно обратиться и к пластическому хирургу. Существует несколько методик иссечения старых уродливых рубцов и формирования новых, более аккуратных. Однако никто не даст гарантий, что заживление новых рубцов пройдет хорошо и без осложнений, особенно если у женщины есть склонность к келоидным разрастаниям. К тому же новая порция наркоза и весь возможный спектр потенциальных послеоперационных осложнений снова не исключен. Хирургический метод подходит только тем, у кого шрамы сформировались крупные, мелкие рубцы таким способом не корректируют.

Есть и совсем экзотический способ — зататуировать область рубца. Но никто не дает гарантий, что такая маскировка будет всегда выглядеть эстетично. Если женщина прибавит в весе или похудеет, то кожа растянется или обвиснет, в результате чего рисунок потеряет вид.

Отзывы

Нередко женщины, которые на себе испытали проблемы со швами после кесарева сечения, отмечают, что расхождение (частичное) после операции происходило в основном тогда, когда для наружного ушивания использовались саморассасывающиеся нити.

А вот о методике заклеивания наружного шва отзывы только хорошие, после такого способа скрепления краев раны почти совсем не остается следов, и живот выглядит очень эстетично. Однако такой метод используют нечасто.

Многие из тех, кто столкнулся с осложнениями, утверждают, что львиную долю боли испытали после операции из возникших спаек в послеоперационной зоне.

Гели и мази считают эффективными не более трети женщин, которые пробовали их применять. За динамикой регресса рубца по месяцам молодым мамам наблюдать обычно нет времени, но многие отмечают, что шрам стал малозаметным после года.

Об уходе за швом после кесарева сечения смотрите в следующем видео.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей

Женщине нужна экстренная медицинская хирургическая помощь, иначе она может погибнуть.

Кесарево Сечение Скобки

Кесарево сечение (КС) (caesarean section) — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.

Кесарево сечение — одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию кесарева сечения.

Несмотря на возможные осложнения кесарева сечения, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота проведения операций кесарева сечения в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. — 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. операций было проведено 27,6% (в 2004 г. — 29,1%), в Канаде в 2003 г. — 24%, в Италии — 32,9%, во Франции — 18%.

Увеличение частоты кесарева сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. — 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.

Повышение частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.

· Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
· Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
· Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе.
· Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
· Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода.

В определённой мере более частому проведению кесарева сечения способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) — возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа кесарево сечение, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения.

· Корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.

Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.

Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
— Полное предлежание плаценты.
— Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
— Два и более рубца на матке.
— Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
— Выраженный симфизит.
— Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
— Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
— Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
— Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
— При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
— Монохориальная, моноамниотическая двойня.
— Злокачественное новообразование.
— Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
— Устойчивое поперечное положение плода.
— Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
— ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
— Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
— Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
— Пересадка почки в анамнезе.
— Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
— ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
— Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
— ПОНРП.
— Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
— Острая гипоксия плода.
— Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
— Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
— Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
— Клинически узкий таз.
— Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
— Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
— Ножное предлежание плода.

При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).

Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят кесарево сечение.

По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).

При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего кесарево сечение, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания.
· Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
· Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.

При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), кесарево сечение производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером — сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.

· Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.

· Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.

· В качестве обезболивания кесарева сечения крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.
Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht.

Целесообразно перед операцией кесарева сечения произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. Кесарево сечение в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой —анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на кесарево сечение. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.

Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).

При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:
· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аортокавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);
· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;
· состояние плода;
· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);
· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;
· желание пациентки.

Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.

При операции кесарево сечение используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).

Рис.14-1. Способы рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.

· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.

Решение по выбору способа лапаротомии при кесаревом сечении следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарева сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.

Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако при корпоральном кесаревом сечении чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырноматочной складки — рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырноматочной складки — доступ по Джоэл–Кохену.

В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.

Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям.

· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Корпоральное кесарево сечение, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).

Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.

Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.

При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.

Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.

При плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).

Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.

Правильное сопоставление краёв раны — одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).

Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.

После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.

После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.

Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы — на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи — скобки или шёлковые отдельные швы.

Истмикокорпоральное кесарево сечение

При истмикокорпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря

При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. а — рассечение апоневроза;

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. б, в — отслойка апоневроза.

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: а — рассечение апоневроза;

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: б

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: в — отслойка апоневроза.

Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.

Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.

Рис. 14-5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).

Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря.

Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).

Рис. 14-9. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Рис.Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.

При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].

Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 14-11, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.

Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.

Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.

При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота — непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз — отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку — отдельные тонкие швы, на разрез кожи — либо скобки, либо внутренний косметический шов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря

В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка.

Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).

Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)

Этап операции	Действия участников операции
	Хирург	Ассистенты
Лапаротомия по Джоэл–Кохену	Поперечный разрез на коже длиной 15 см
	Поперечное рассечение клетчатки и апоневроза (4–5 см)
	Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницами апоневроза
	Вскрытие брюшины пальцем и её разведение пальцами в поперечном направлении
	Введение широкого зеркала
Вскрытие матки	Устранение возможной ротации тела матки
	Разрез на матке длиной 3–4 см в средне-верхней части нижнего сегмента и расширение раны по Гусакову	Удержание матки по средней линии
Рождение плода	Введение ладони в полость матки и размещение её в области основания затылочной кости головки плода
	Удаление зеркала
	Выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке при максимальном сгибании головки
	Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении, совпадающем с осью плода
	Извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони на дно матки
	Указательными пальцами, введёнными в подмышечные впадины, извлекает туловище плода	Наложение зажимов и пересечение пуповины
	Передача новорождённого акушерке
Рождение последа	Путём медленного потягивания за пуповину способствует рождению последа, а при затруднении проводит ручное отделение плаценты и выделение последа	Потягивание за пуповину

Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)

Этап операции	Действия участников операции
	Хирург	I ассистент	II ассистент
Зашивание разреза на матке	Введение зеркала
	Для наложении шва на разрез матки её можно вывести из брюшной полости или оставить в ней	Разводит края раны на матке для осмотра хирургом угла раны	Сушит угол раны на матке перед вколом иглы
	Применяя длинную нить из викрила, прошивает контралатеральный угол раны с захватом эндометрия и всей толщи миометрия
	Завязывает нить на 4 узла
	Отсекает короткий конец нити
	Продолжает зашивание непрерывным швом по Ревердену	Ведёт нить	Сушит края разреза перед вколами
	Последний вкол и выкол в области ипсилатерального угла раны на матке
	Завязывает нить на 4 узла	Отсекает концы нити
Ревизия и туалет	Удаляет зеркало
	Вправляет тело матки в брюшную полость
	Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшной полости при помощи тупферов на корнцангах
Зашивание передней брюшной стенки	Получает от операционной сестры иглодержатель с заряженной иглой и пинцет	Сушит противоположный от хирурга угол раны на апоневрозе	Расширителями Фарабефа раскрывает противоположный от хирурга угол раны на апоневрозе
	Применяя длинную нить из викрила, прошивает контралатеральный угол раны апоневроза	Завязывает нить на 4 узла	Отсекает короткий конец нити
	Продолжает зашивание апоневроза непрерывным швом по Ревердену	Ведёт нить	Сушит край разреза перед вколами, раскрывает рану, показывает края апоневроза в месте следующего вкола иглы
Зашивание передней брюшной стенки	Последние вкол и выкол в области ипсилатерального угла раны апоневроза	Раскрывает угол раны со стороны хирурга
	Завязывает нить на 4 узла
	На подкожную клетчатку накладывает несколько отдельных тонких швов	Отсекает концы нити
	Кожу ушивают по одному из следующих вариантов
	Непрерывный подкожный косметический шов	Ведёт нить
	Металлические скобки
	Наложение 4 нерассасывающихся отдельных швов на кожу и клетчатку по Донати	Завязывает узлы
Конец операции	Накладывает асептическую наклейку на зашитую рану кожи
	Проводит влагалищное исследование и туалет влагалища тупферами	Разводит согнутые ноги пациентки в стороны

При проведении кесарева сечения по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.

· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.

В данной модификации кесарева сечения лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку).

Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.

Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.

Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.

Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку — отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.

Повторное кесарево сечение производят по старому рубцу с его иссечением.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Осложнения возможны на всех этапах операции.

· При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.

· Одним из осложнений во время кесарева сечения, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.

· Наиболее частое осложнение при кесаревом сечении — кровотечение.
— Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.
— Для предотвращения большой кровопотери после кесарева сечения необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
— При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.

· Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2–3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых операций кесарева сечения.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.

Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.

Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.

Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.

По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).

Техника кесарева сечения

Анатомические сведения

Прежде чем перейти к изложению техники кесарева сечения, необходимо дать хотя бы краткое описание анатомии и топографии матки в конце беременности (рис. 286).

Рис. 286. Топографо-анатомические отношения матки в конце беременности.

Беременная матка «на сносях» имеет вид овоида, который располагается в брюшной полости кпереди и несколько оправа от кишечных петель, упираясь верхним полюсом в нижнюю поверхность печени. Дно матки обычно оттеснено вправо, будучи покрыто спереди сальником и поперечноободочной кишкой (colon transversum) в виде римской цифры V. Правая ветвь этой фигуры уходит в глубину под край печени, направляясь в левое подреберье вдоль большой кривизны желудка. Правый край передней стенки матки соприкасается непосредственно с боковой брюшной стенкой, прикрывая почти целиком слепую кишку, отодвинутую кверху и кзади. Слепая кишка к концу беременности, таким образам располагается не в подвздошной области, а где-то справа выше пупка, нередко под краем печени. Левый край передней стенки матки прикрыт кишечными петлями сильно выступающей вперед flexura sigmoidea. При метеоризме петли тонких кишок и S. romanum, вытягиваясь сильно вперед, могут прикрыть переднюю поверхность матки вплоть до белой линии живота.

Придав временно женщине положение с опущенной книзу головой, можно добиться того, что кишки и сальник отходят от пупочной области и, таким образом, освобождают переднюю станку матки.Нижний сегмент матки (перешеек матки) в конце беременности более или менее глубоко погружается в малый таз, где он латерально соприкасается с боковыми стенками таза, а спереди — с подвздошной областью брюшной стенки. Между передней стенкой нижнего сегмента матки (он теперь входит в состав плодовместилища) и брюшной стенкой части ложится переполненный мочевой пузырь; обычно он располагается больше слева. В опорожненном состоянии пузырь помещается в малом тазу, при наполнении он поднимается в брюшную полость, располагаясь спереди и несколько слева от нижнего сегмента матки. Во время родов при продвижении головки в малый таз мочевой пузырь, как правило, поднимается из малого таза в брюшную полость, причем дно пузыря может подняться на 5-6 см выше лобка. Это обстоятельство надо иметь в виду. Даже опорожненный с помощью катетера (перед операцией) мочевой пузырь во время родов все же находится выше лобка.

После того как вскрыта брюшная полость, отодвинуты сальник и петли кишок в сторону, будет видна матка, наклоненная вправо и несколько повернутая вокруг продольной оси слева направо. Правых придатков не видно. Правая круглая связка еще намечается. Левая лежит опереди и идет немного косо по направлению к левой паховой области. На несколько сантиметров выше и кзади от левой круглой связки отходит левая трубка и ее брыжейка (mesosalpinx), немного прикрывающая яичник.
Ось матки, таким образом, лежит не в сагиттальной плоскости по linea pubo-xyplioidea, как вне беременности, а правее этой линии. Кроме того, кпереди обращена скорее не передняя стенка матки, а боковая с левыми придатками. Матка в родах представляет собой полый мускул, постоянно сокращающийся и расслабляющийся. Под влиянием схваток стенки матки делаются плотными, причем вся матка принимает форму овоида. Под воздействием сильных родовых схваток овоид стремится выпрямиться, причем дно матки приближается к средней линии, несколько выпячиваясь вперед.

Наружная поверхность стенки матки на всем протяжении выглядит неодинаково. У дна она лилово-красного цвета, покрыта брюшиной, крепко спаянной с мышцами. Ниже, ближе к малому тазу, стенка матки покрыта белесоватой пленкой. Пленка брюшины подбита рыхлой клетчаткой, легко отделяется от стенки матки. Часть маточной стенки, которая рыхло соединена брюшиной, соответствует приблизительно тому ее отрезку, в ко¬тором лежит нижний полюс плода (обычно головка). Верхний край этого легко отделяющегося брюшинного покрова принято считать верхней границей нижнего маточного сегмента. Брюшина, как известно, не покрывает полностью переднюю поверхность нижнего маточного сегмента. Под excavatio vesico-uterina нижний маточный сегмент на более или менее значительном протяжении не покрыт брюшиной. Эта подбрюшинная зона находится то в области малого таза, то выше, в брюшной полости, в зависимости от высокого или низкого расположения нижнего полюса плода. Весь нижний сегмент матки, от внутреннего зева матки до верхней границы легко отделяющейся брюшины, обычно к концу беременности имеет 6-10 см в длину. Если таз представляет препятствие для прохождения головки, нижний сегмент матки к концу родов растягивается до максимума и его длина значительно превышает 10 см. Выше указывалось, что нижний сегмент матки расположен и в брюшной полости, и в малом тазу. Локализация нижнего сегмента по отношению к тазовому скелету меняется, как это уже отмечалось, в зависимости от положения предлежащей части. Он будет лежать целиком в малом тазу, если предлежащая часть находится высоко. Но как только она вступает во вход в таз и опускается ниже, нижний сегмент матки располагается почти целиком над малым тазом. Следует иметь в виду, что оперативным путем легко дойти до нижнего маточного сегмента лишь в том случае, если он поднялся кверху в брюшную полость. Более доступным можно сделать нижний маточный сегмент, придав женщине положение с опущенной книзу головой (положение Тренделенбурга).

При всякого рода операциях на матке, как абдоминальных, так и влагалищных, необходимо обращать внимание на состояние и расположение мочевого пузыря.

Нижний маточный сегмент, как указывалось, покрыт листком брюшины. Этот листок легко отделяется, так как между ним и стенкой матки имеется слой рыхлой клетчатки. Во время беременности, а еще больше во время родов, слой клетчатки пропитывается серозной жидкостью, что можно проследить не только в области нижнего сегмента, пропитывание распространяется и по сторонам, доходя до места отхождения круглых связок; отсюда по широким связкам оно идет по ходу прикрепления брыжейки трубы (мезосальппнкса), дальше латерально и вверх до подвздошной п поясничной областей.

Покрывающий нижний сегмент матки листок брюшины не одевает его, как мы указывали, на всем протяжении. На той или иной высоте он загибается кверху, па переднюю брюшную стенку, образуя, таким образом, excavatio vesico-uterina.

Мочевой пузырь расположен кпереди от нижнего маточного сегмента и excavatio vesico-uterina. Он частично прикреплен к надвлагалищной части шейки матки и к нижнему сегменту. Между мочевым пузырем и нижним сегментом матки лежит слой рыхлой клетчатки, толщиной около 2 см, считая сверху вниз. Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза. Верхушка его лежит позади лонного соединения. В наполненном состоянии пузырь или остается в малом тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную стенку, или, что бывает чаще, поднимается кверху, в брюшную полость, и ложится здесь кпереди и влево от нижнего сегмента матки.

Как отмечалось, во время родов даже опорожненный мочевой пузырь лежит выше лонного соединения, поднимаясь иногда на 5-6 см выше лобка.

Передняя складка пузырно-маточного кармана также поднимается кверху и становится как бы надпузырной. Во время беременности толщина нижнего маточного сегмента примерно около 0,5 см. Но во время родов нижний маточный сегмент, растягиваясь, истончается иногда до 2 мм.

Несколько слов о брюшной стенке беременной женщины. Мы знаем, что та стенка под влиянием растущей матки сильно растягивается. Такое растяжение передней и передне-боковых частей стенки происходит не без ущерба для женщины. На наружных покровах оно сказывается сглаживанием пупка и образованием так называемых рубцов, вернее полос беременности (striae gravidarum), которые существенного значения не имеют. Не так безразлично растяжение для мышечно-апоневротической части брюшной стенки, находящейся под воздействием давящей на нее в вертикальном направлении матки (вес матки по крайней мере составляет 6 кг).

Апоневроз между прямыми мышцами сильно растягивается и истончается, в результате чего прямые мышцы, непосредственно над лобком прилегающие друг к другу, расходятся кверху все больше и больше, образуя фигуру в виде римской цифры V. На уровне пупка растяжение апоневроза достигает максимума.

Подготовка к операции

Самым лучшим временем для операции следует считать момент наступления схваток при сохранившемся еще плодном пузыре. О значении целости плодного пузыря для предупреждения инфекции мы уже упоминали выше. Что касается предложения ждать с операцией кесарева сечения появления схваток, то оно диктуется, с одной стороны, желанием создать для послеродовых лохий надлежащий отток, а с другой — дать возможность матке хорошо сократиться после удаления плода и последа. Не следует слепо придерживаться указанного образа действий, особенно если имеется показание к немедленному оперированию, например при преждевременном отхождении вод, при placenta praevia и др.

Еще до начала схваток роженицу следует выкупать. Надо позаботиться и об опорожнении кишечника, лучше всего клизмой из чистой воды. Перед операцией волосы на лобке и на животе сбривают: брюшную стенку, наружные половые органы и бедра тщательно обмывают теплой водой с мылом. Опорожняют мочевой пузырь. Затем приступают к наркозу.

Наркоз

При выборе способа обезболивания всегда надо учитывать влияние наркоза на плод и мать. При кесаревом сечении широко применяют местное новокаиновое обезболивание по Вишневскому. Однако следует подчеркнуть, что местное обезболивание эффективно только при том условии, если хирург безупречно владеет его методикой.

Применяя при кесаревом сечении различные виды наркоза, в последнее время многие акушеры отдают предпочтение эндотрахеальному, который заметно снизил перинатальную и материнскую смертность и более чем в 2 раза уменьшил послеоперационные осложнения (А. С. Слепых, Г. И. Джапко, В. С. Столяров и др.).

С этим можно согласиться, но с одной вполне обоснованной оговоркой. Чтобы такой наркоз был сполна результативным, его должен проводить подготовленный (с акушерским уклоном) анестезиолог.
Стерильные инструменты к этому времени должны быть разложены на стерильных салфетках. Нужны следующие инструменты: несколько скальпелей, хирургических пинцетов, ножниц, прямых и изогнутых по ребру, необходимое количество артериальных зажимов (около 18-20 штук), несколько зажимов для белья, крючки для брюшных ран, несколько иглодержателей, достаточное количество игл и акушерские щипцы. Наготове должны быть кетгут, шелк, и скобки со специальным пинцетом для их укладывания, кроме того, достаточное количество стерильного белья и перевязочного материала.

Для успешного и бесперебойного хода операции хирургу следует иметь двух ассистентов, наркотизатора (лучше и помощника при нем) и еще одного помощника, кому передают ребенка после его извлечения. У помощника наркотизатора должен быть наготове шприц, камфора, эргометрин, эрготамин, окситоцин и солевой раствор. Должно быть приготовлено также все необходимое для переливания крови.
Оперировать следует в резиновых стерильных перчатках. После того как роженица уложена па стол, брюшные стенки вытирают спиртом или йодбензином и затем смазывают один раз 5% йодной настойкой. После этого все операционное поле закрывают стерильными простынями и салфетками, оставляют только узкую щель для разреза брюшной стенки.

Классическое кесарево сечение

Техника операции такова, делают разрез по средней линии, примерно на протяжении 16 см, продолжая его кверху, обходя пупок слева.

По вскрытии брюшины беременную матку выводят в операционную рану (рис. 287). В брюшную полость вводят несколько стерильных салфеток между маткой и брюшной стенкой, чтобы предупредить попадание в брюшную полость околоплодной жидкости крови. Салфетки при введении считают, наружный конец салфетки прикрепляют зажимами к наружной простыне. Затем на передней стенке матки делают разрез свежим скальпелем, не тем, которым вскрывалась брюшная стенка.

Рис. 287. Классическое кесарево сечение. Выведение матки через операционную рану.

Разрез должен быть длиной не менее 12 см. Если делать разрез меньше, матка при извлечении плода рвется. Разрез через стенку матки следует производить быстро, но без излишней силы, чтобы пе поранить плод. Вскрыв стенку матки, обычно попадают скальпелем или на плодные оболочки, или на плаценту. Оболочки надо разорвать, захватить ножку плода и извлечь его наружу. Если же скальпель попадает на предлежащую плаценту (placenta praevia caesarea) ее отделяют рукой по направлению книзу до оболочек, которые здесь надрывают, и плод извлекают наружу. Можно идти рукой и непосредственно через плаценту, чтобы извлечь плод. По извлечении плода пуповину перерезают между двумя зажимами. Матка на глазах уменьшается в размерах. Плацента может отделиться самопроизвольно. В этом случае ее легко извлечь за пуповину. Если же плацента не отделилась, приступают к ручному отделению ее. После извлечения плаценты и оболочек необходимо контрольное обследование полости матки (удалить оставшиеся части оболочек и плаценты). Вслед за этим приступают к наложению швов на стенку матки. Перед зашиванием в верхний угол разреза вставляют узкий подъемник (рис. 288), который при подтягивании матки кверху способствует гемостазу, а также фиксирует матку в удобном для зашивания положении.

Рис. 288. Классическое кесарево сечение. Узкий подъемник, введенный в верхний угол разреза, растягивает рану, способствуя уменьшению кровотечения.

Рис. 289. Классическое кесарево сечение. Наложение швов на разрез стенки матки. Имеется несколько способов разреза маточной стенки.

Зашивание разреза маточной стенки — ответственный момент операции. Асептическое и правильное наложение шва — важное предупреждение вторичной инфекции из полости матки, а также одно из необходимых условий прочности рубца, что в известной мере предупреждает разрыв матки по рубцу при последующей беременности и родах. Швы накладывают в три этажа. Швы кетгутовые. Мышечные (узловатые) швы накладывают в количестве 10-12 на расстоянии 0,5-0,6 см друг от друга (рис. 289). Для этого берут сильно изогнутые крепкие иглы. Иглу вкалывают непосредственно под серозной оболочкой, захватывая всю толщу мышечной стенки матки, и выводят на границе между мышцей и отпадающей оболочкой. На другой стороне иглу проводят в обратном порядке: вкалывают между отпадающей оболочкой и мускулатурой и выводят, захватывая всю мышечную стенку. Если по наложении швов где-нибудь обнаруживаются дефекты, надо сделать дополнительные швы. Можно применять и непрерывный кетгутовый шов. Обрезав коротко концы швов, приступают к наложению мышечно-серозного шва (второй этаж). При этом на шве захватывают серозный покров матки вместе с мышечным слоем стенки матки. Шов узловатый или непрерывный кетгутовый (рис. 290). Третий этаж швов — непрерывный кетгутовый — соединяет оба края брюшины, покрывающей матку (рис. 291). В последнее время многие акушеры считают достаточным н более выгодным для заживления стенки матки зашивать рану в два этажа: первый — мышечно-брюшинный, захватывающий всю толщу стенки матки (без слизистой оболочки), и второй — захватывающий брюшинный покров с поверхностным тонким слоем мышцы. По удалении салфеток приступают к зашиванию брюшной стенке обычным путем. Перед закрытием брюшной полости нужно выжать из матки скопившиеся в ее полости сгустки. В случае необходимости вводят профилактически антибиотики.

Рис. 290. Классическое кесарево сечение. Непрерывный кетгутовый шов па стенку матки (второй этаж).

Рис. 291. Классическое кесарево сечение. Непрерывный кетгутовый шов на серозную оболочку матки.

Дальнейший уход за больной ничем не отличается от ухода после обычной лапаротомии. В течение первых 24 часов после операции больная должна воздерживаться от питья (рвота). В случае жажды рекомендуется подкожное или внутривенное введение физиологического солевого раствора. Через 48 часов после операции следует позаботиться об опорожнении кишечника. Кожные швы (скобки) удаляют на 7-8-й день.

Существует ряд отступлений от описанного метода оперирования. Останавливаться на всех модификациях мы не имеем возможности, поэтому коснемся только некоторых.

Исходя из этого, Фрич предложил делать разрез через дно матки от трубы к трубе (донный, фричевский разрез). Проводя разрез параллельно ходу сосудов, Фрич имел в виду главным образом свести до минимума кровопотерю. Некоторые (В. С. Груздев и др.) признают за этим разрезом известные преимущества. Другие, наоборот, избегают его, так как в литературе отмечены более частые случаи разрыва матки во время родов после произведенного ранее кесарева сечения с таким разрезом. В наше время разрез Фрича всеми оставлен.

Некоторые авторы (Полано) рекомендуют делать разрез матки при кесаревом сечении на задней ее стенке, особенно если на передней стенке прикреплена плацента. Предложение явно необоснованное: как мы видели, placenta praevia не составляет большого препятствия при разрезе. Caruso, Muller с соавторами предлагали делать разрез в дне матки в продольном направлении — донно-сагиттальный разрез (меньше кровопотеря, лучше заживает рана). В СССР этот разрез использован М. Г. Сердюковым, однако модификация применения не получила.

Второе отступление от описанного выше способа оперирования касается вопроса, следует ли вскрывать беременную матку или ее извлечь из брюшной полости наружу, провизорно закрыв позади ее брюшную полость.

В отношении предупреждения затека околоплодной жидкости и крови способ выведения матки наружу заслуживает внимания. Точно так же легко справиться со всякого рода кровотечениями, когда матка находится вне брюшной полости. Вместе с тем при извлечении матки наружу приходится делать очень большой разрез брюшной стенки, что нежелательно ввиду возможного образования в дальнейшем послеоперационной грыжи.

Операция по Порро — Рейну

Это кесарево сечение плюс надвлагалищная ампутация матки или полное удаление ее. Выше указывалось, что одним из главных условий к производству классического кесарева сечения является отсутствие инфекции в половых путях роженицы. Операция при инфицированных половых органах грозит оперированной послеоперационным перитонитом. Во избежание этого раньше приходилось идти на операцию Порро, лишающую женщину матки.

Операция была предложена Порро в 1876 г. Идея операции принадлежит Г. Е. Рейну, который в 1876 г. опубликовал в журнале «Медицинский вестник» (№ 32) свои опыты на животных и рекомендовал разработанную им технику операции «вырезывания беременной матки с укреплением культи в нижнем углу брюшной раны» (цит. по Б. И. Бурдэ).

В настоящее время к операции Порро прибегают в исключительно редких случаях: при септическом состоянии полости матки (опасность перитонита), полной атрезии полового аппарата (невозможен сток лохий), в некоторых случаях рака матки, при атоническом кровотечении, которое нельзя остановить обычными мерами, разрывах матки, placenta praevia, placenta increta и др. Техника операции обычная, как при надвлагалищной ампутации матки.

Внебрюшинное (экстраперитопеальное) кесарево сечение

Вместо уродующей женщину операции Порро было предложено в инфицированных случаях производить родоразрешение тоже через брюшные стенки в обход естественных родовых путей, но выключая из поля операции брюшную полость. Такое внебрюшное вскрытие и опорожнение матки получило название экстраперитонеального кесарева сечения. Предложен ряд модификаций внебрюшного кесарева сечения (Кюстпер, Лацко), однако признания они не получили. К внебрюшинному кесареву сечению можно так же отнести и операции, при которых производят наложение брюшно-стеночно-маточной фистулы, эксплантацию матки (Зельгейм, Порт).

Экстраперитонеальное кесарево сечение в настоящее время не применяется, так как оно не оправдало возлагавшихся на него надежд. Околоматочная клетчатка оказалась менее устойчивой в отношении инфекции, о чем в свое время всегда говорил В. С. Груздев и что потом было подтверждено опытами на животных. Поэтому некоторые авторы считают, что в «нечистых» случаях выгоднее (при наличии антибиотиков) оперировать абдоминальным путем (истмическое кесарево сечение с поперечным разрезом маточной стенки). Помимо того, экстраперитонеальные модификации и технически труднее абдоминальных методов, причем сопряжены с риском повреждения мочевого пузыря (7%), крупных сосудов, а также брюшины (надрывы в 25% всех случаев). Несмотря на это, все же до последнего времени в литературе появляются высказывания в пользу экстраперитонеального кесарева сечения. Atherton, Wilkinson (1954) представили свои наблюдения. Однако их данные скорее подтверждают сложившееся мнение относительно экстраперитонеального кесарева сечения. В 29 из 68 случаев авторы наблюдали нарушение целости брюшины (14 случаев), повреждение мочевого пузыря (4 случая), мо¬четочника (4 случая), а также ранение art uterinae и др.

Абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки (ретровезикальное, истмическое)

Кесарево сечение в его классическом виде имеет много недостатков, по крайней мере в смысле прогноза для матери. При классическом методе оперирования приходится вскрывать брюшную полость на большом пространстве, обнажая почти весь кишечник. Манипуляции совершаются не в области малого таза, наиболее устойчивой в отношении инфекции, а гораздо выше. Полый мускул матки непосредственно связан с серозной оболочкой и лучше снабжается кровью, чем нижний сегмент матки, который к тому же, как уже упоминалось, отделен от брюшины тонким слоем рыхлой клетчатки. Поэтому при корпоральном методе оперирования обычно бывает сильное раневое кровотечение и перитонизация маточной раны происходит менее совершенно. Перечисленные недостатки классического метода оперирования и ряд других заставили хирургов искать новых путей и иных методов.

Одним из таких методов является абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В настоящее время существуют два способа истмического кесарева сечения: с продольным разрезом перешейка и с поперечным.

Первая модификация

Эту операцию проводят следующим образом. Роженица лежит в положении с высоко поднятым тазом (польстер).

Брюшные стенки разрезают поперечно или по средней линии, причем последнем случае разрез производят от верхнего края лонного соединен кверху, заканчивая его несколько ниже пупка. Следует помнить, что бы указано при описании топографии половых органов: во время родов мочевой пузырь находится между маткой и передней брюшной стенкой иногда на 5-6 см выше лобка, кроме того, в этой области бывает сращение кишками. Вскрыв осторожно брюшную полость, расширяют рану тупыми крючками, а стерильными салфетками отграничивают операционное поле от кишечника. Далее делают поперечный разрез брюшины вдоль маточной пузырной складки (рис. 292). Тупым путем отодвигают книзу брюшину, а также мочевой пузырь настолько, чтобы обнажился весь нижний сегмент матки. Надлобковым зеркалом удерживают отодвинутый книзу мочевой пузырь вместе с нижним лоскутом брюшины. Затем осторожно, чтобы поранить плод, проводят продольный разрез длиной 10-12 см по растянутому нижнему сегменту матки (рис. 293). Некоторое затруднение возникает при извлечении головки. При предлежании тазовым концом плод извлекают за ножку. При черепных предлежаниях ассистент надавливает на дно матки (способствуя вставлению и прорезыванию головки), хирург вводит руку в разрез через нижний сегмент матки (рис. 294) и поворачивает головку таким образом, чтобы лицо было обращено вперед, в сторону раны (в крайнем случае головку извлекают с помощью ложки акушерских щипцов). По извлечении плода производят отделение и удаление последа. Если края раны кровоточат, предварительно тщательно обкалывают сосуды, применяя восьмиобразный кетгутовый шов. В процессе отделения последа родильнице внутривенно вводят 1 метилэргометрина или 1 мл окситоцина в стенку матки. По извлечении последа обследуют полость матки рукой или большой кюреткой и приступают к наложению швов. При зашивании швы накладывают в два этапа: (мышечно-мышечные), причем слизистая оболочка матки должна прокалываться (рис. 295). Далее производят перитонизацию. Место разреза матки можно закрывать брюшиной в два слоя (рис. 296, 297).

Рис. 292. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Поперечный разрез через брюшину вдоль маточно-пузырной складки.

Рис. 293. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Продольный разрез стенки матки.

Рис. 294. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Введение руки в матку для извлечения плода.

Рис. 295. Кесарево сечение в нижнем сегменте. На края разреза маточной стенки наложены узловатые швы (мышечно-мышечные).

Рис. 296. Кесарово сечение в нижнем сегменте. Перитонизация места разреза стенки матки (первый слой).

Рис. 297. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Перитонизация места разреза матки (второй слой).

Вторая модификация истмического кесарева сечения

Модификация Занченко (1935) и Гусакова (1939). Брюшную стенку вскрывают обычным продольным разрезом ниже пупка. Висцеральную брюшину рассекают поперечно. Проводят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, который потом расширяют в поперечном направлении двумя пальцами обеих рук. Плод и послед извлекают рукой, накладывают швы на разрез маточной стенки (узловатые кетгутовые в один-два ряда). Производят перитонизацию места разреза и закрывают брюшную полость, как обычно (рис. 298).

Рис. 298. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. 1 — небольшой поперечный разрез через стенку матки; 2 — двумя пальцами, введенными в разрез, расширяют рану; 3 — рана расширена настолько, чтобы извлечение плода не вызывало затруднений; 4 — непрерывным кетгутовым швом соединяют края разреза брюшины.

Метод Дерфлера

Модификация истмического кесарева сечения, предложенная Doerflor (рис. 299), имела распространение в частности среди советских акушеров (К. К. Скробанский, В. А. Покровский, Л. А. Исаков и др.). Согласно предложению Doerflor, вскрытие брюшной стенки производят по linae alba с выведением матки через разрез наружу. Тщательно изолируют брюшную полость мягкими полотенцами. Ассистент в течение всей операции должен удерживать обеими руками в области шейки сзади нижний отрезок матки. Выше (на 1-2 см) и параллельно pi vesico-cervicalis производят горизонтальный разрез брюшины, которую захватывают пинцетом; затем производят поперечный, слегка дугообразный разрез маточной стенки; левой рукой осторожно выводят головку и туловище плода. Накладывают швы на разрез матки и закрывают брюшную полость, как обычно. Отрицательные стороны метода Дерфлера — необходимость большого разреза и выведения матки из брюшной полости.

Рис. 299. Кесарево сечение. Модификация Дерфлера. 1 — выведение матки из брюшной полости; 2 — ассистент обеими руками обхватывает сзади нижний отрезок матки, нижний край разрезанной брюшины захвачен пинцетом; 3 — поперечный, слегка дугообразный разрез в области перешейка матки; 4 — выведение головки плода (левой рукой), положение рук ассистента прежнее; 5 — выведение туловища через разрез; 6 — шов на поперечный разрез стенки матки.

Модификация Дерфлера в «чистых» случаях дает хорошие результаты. Thomae (1942) после кесарева сечения по Doerflor отмечал 2,1% материнской летальности (редуцированная — 1,2%). Показатели Rossenbeck (1936) еще лучше: абсолютная летальность — 1,9%, редуцированная — 0,6 %. Сам Doerflor, приводя хорошие результаты в «чистых» случаях, рекомендовал свою модификацию в качестве лучшего метода и для «нечистых», сомнительных, в отношении инфекции. Его предложение встретило решительные возражения со стороны Winter, Najoks и ряда других авторов.

При инфицированном родовом канале у женщин ни один метод кесарева сечения в настоящее время не может считаться безопасным.

В настоящее время большинство современных акушеров, советских и зарубежных, отдают предпочтение ретровезикальному (истмическому) кесареву сечению (с поперечным разрезом), применяя поперечный разрез кожи и апоневроза. Его преимущества: опасность атонического кровотечения и инфицирования брюшной полости меньше (более надежная изоляция от излития околоплодной жидкости); легче зашивать разрез стенки матки; более удобна и совершенна перитонизация маточной раны; лучше и прочнее формируется рубец на стенке матки; реже в дальнейшем образуются брюшные сращения и реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах; лучше, наконец, сохраняется трудоспособность женщины. Истмическое кесарево сечение (с поперечным разрезом) в настоящее время является операцией выбора.

На базе кафедры акушерства и гинекологии ЦИУ врачей применяют операцию кесарева сечения в нижнем сегменте матки, несколько модифицированную 3. Я. Гендон (1953). Сущность этой операции заключается в следующем: после рассечения в полулунном направлении висцеральной брюшины (пузырно-маточная складка) отсепаровывают ее на 3-3.5 см книзу и на 1 см кверху, избирают соответствующий участок в нижнем сегменте матки, осторожно в центре его производят скальпелем полу
лунный разрез длиною 3-4 см. На верхний и нижний края разреза под контролем 2 введенных в рану пальцев, отступя на 1 см от каждого края, накладывают по одной провизорной кетгутовой лигатуре. Лигатуры эти при зашивании нижнего сегмента матки способствуют симметричному восстановлению краев рассеченного нижнего сегмента. Затем под контролем введенных в полость матки двух пальцев левой руки разрез продолжают скальпелем или изогнутыми ножницами в полулунном направлении длиною около 12 см. При выполнении этого разреза ассистент перемещает надлобковое зеркало соответственно направлению разреза, чем обеспечивается необходимый зрительный контроль. При общепринятом методе после предварительно произведенного небольшого разреза нижнего сегмента матки в него вводят указательные пальцы обеих рук хирурга и движением их в стороны разъединяют края раны до «ребер» нижнего сегмента (П. В. Занченко, 1935), «до желательных размеров» (И. А. Гусаков, 1939), «до крайних точек периферии головки» (Л. С. Персианинов, 1967). Этот метод тупого расширения раны носит в большей или меньшей сте¬пени насильственный характер и проводимая аналогия тупого разъединения мышц нижнего сегмента с разъединением прямых мышц живота белой линии, как на это указывает Гепперт не отражает действительности. Не всегда удается при тупом разъединении стенки нижнего сегмента матки придать ей не только полулунное, но даже поперечное направление. Нередко направление переходит в дугообразное с вогнутостью кверху, в таких случаях края нижнего сегмента обращены глубоко вниз к истончен¬ному участку нижнего сегмента, и если при выведении головки произойдет надрыв краев раны с кровотечением из последней, то остановить его в глубине малого таза не всегда легко. Эти осложнения сдерживают некоторых акушеров от операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Тупое разъединение мышц нижнего сегмента — это в определенной степени неуправляемое разъединение, так как отклонения при разъединении тканей в сторону зависят не только от пальцев хирурга, но и от структурных различий самих стенок нижнего сегмента и степени развернутости его. Отказавшись от тупого разъединения мышц нижнего сегмента матки и перейдя на острый путь рассечения их (Doerfler. 1929) в полулунном направлении и соблюдая необходимые положения при выведении головки плода, рана остается в пределах произведенного разреза. Хирургу легче и удобнее выводить головку плода, находясь с правой стороны роженицы.

В отдельных случаях акушеру все же приходится вынужденно идти на корпоральное кесарево сечение. Сюда относятся случаи, когда доступ к нижнему сегменту матки затруднен: при сращениях в нижнем сегменте, редко встречающихся случаях венозных расширений в области перешейка, предлежании плаценты и ее расположении на передней стенке нижнего сегмента матки, при преждевременной отслойке детского места, и, наконец, когда имеются указания на затрудненное выведение головки плода. Многие и в таких акушерских случаях применяют кесарево сечение в нижнем сегменте матки, другие предпочитают корпоральное кесарево сечение.

Э. Я. Гендон, отстаивая в этих случаях целесообразность корпорального кесарева сечения, предлагает во избежание осложнений несколько видоизменить технику операции. Сущность его предложения заключается в следующем. К концу беременности и в начале родов тело матки, как уже говорилось, отклоняется в сторону от центра, чаще вправо. Происходит так называемая dextralorsio uteri, что легко можно определить по расположению круглых маточных связок: при так называемом центрированном положении матки круглые маточные связки расположены симметрично, при отклонении ее в сторону (latero-torsio uteri) они лежат асимметрично. При их асимметричном расположении необходимо после вскрытия брюшной стенки вывести матку на среднюю линию. Расположенное ближе кпереди ребро отклоненной чаще всего вправо матки следует оттеснить вглубь брюшной полости, приблизив тем самым противоположное ребро кпереди. Это без труда удается сделать надавливанием на соответствующее ребро матки марлевым тупфером, захваченным в корнцанг. Таким образом, разрез матки при операции будет произведен по средней линии и ее передней стенки, а не эксцентрично, близко к ребру последней, что обычно сопровождается значительным кровотечением из маточной раны, а в дальнейшем, при наличии сращений, ведет к образованию неправильного положения матки.

Далее, мы знаем, что висцеральная брюшина, покрывающая матку, подвижна только в области пузырно-маточной складки (в нижнем сегменте). Переходя на тело матки, брюшина, будучи интимно связана с передней ее стенкой, неподвижна. При восстановлении рассеченного во время корпорального кесарева сечения участка передней стенки матки при наложении серозно-мышечных швов и стягивании их, серозный покров матки нередко надрывается. Образуются дефекты, лишенные серозного покрова. В результате создаются условия, благоприятствующие образованию спаек. Спаечный процесс в послеоперационном периоде нарушает правильное сращение послеоперационной раны на матке. Кроме того, наличие спаек с окружающими органами нередко приводит к elevatio uteri. Для предупреждения указанных осложнений 3. Я. Гендон предложил простое, доступное каждому акушеру-гинекологу мероприятие. Под висцеральную брюшину, покрывающую переднюю стенку матки, на месте предполагаемого разреза вводится в продольном на¬правлении на протяжении 11-12 см 0,25% раствор новокаина. Инфильтрированная брюшина выступает в виде продольного валика. Скальпелем строго изолированно (обособленно) брюшину рассекают, края ее тупо (марлевой «пуговкой», пропитанной стерильным вазелиновым маслом) отслаивают в обе стороны, на расстоянии около 1 см с каждой стороны. Кровотечения при этом не бывает. Затем производят разрез свободной от висцеральной брюшины передней стенки матки. После извлечения плода и последа рассеченную стенку матки зашивают в два этажа (первый — отдельными кетгутовыми швами, второй — непрерывными или 8-образнымп швами) и изолированно, без прокалывания мышечного слоя, восстанавливают ранее отслоенную висцеральную брюшину матки (непрерывный тонкий кетгутовый шов). Края брюшины легко и свободно сближают, тем самым достигается хорошая перитонизация. В этом (М. С. Малиновский, Ф. А. Сыроватко) могли лично убедиться, присутствуя на операциях повторного кесарева сечения: рубец на матке после первого кесарева сечения не определяется, отсутствуют какие-либо спайки между маткой, париетальной брюшиной и окружающими органами.

Одним из осложнений абдоминального кесарева сечения может быть возникновение послеоперационных грыж.

По имеющимся наблюдениям, грыжи белой линии живота после кесарева сечения возникают у 18% женщин, диастаз прямых мышц — у 49% женщин.

Г. Г. Церцвадзе рекомендует при диастазе прямых мышц живота, выявленном в процессе кесарева сечения с поперечным разрезом кожи и апоневроза, производить пластику последнего.

Для достижения этой цели, после ушивания париетальной брюшины и прямых мышц живота, на перерастянутый апоневроз накладывают отдельные узловатые шелковые швы. Апоневроз приподнимается наложенными на край его кохерами. Начиная от области пупка, вдоль белой линии, отступя от нее с обеих сторон на 2-3 см, делают вкол и выкол. Нити завязывают. Накладывают 7-8 таких швов сверху вниз до поперечного разреза апоневроза. Образуется «байтовая» складка апоневроза.

Затем, как обычно, послойно восстанавливаются ткани передней брюшной стенки.
Умение своевременно выявить показания к операции кесарева сечения, выполнить технически правильно, избирательно относясь к методике операции, условия, которыми должен обладать врач-акушер, ведущий роды.

Рис. 294. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Введение руки в матку для извлечения плода.

http://studopedia.ru/11_179258_kesarevo-sechenie-v-sovremennom-akusherstve-vidi-operatsiy-tehnika-pokazaniya-usloviya-i-protivopokazaniya-dlya-operatsii.htmlhttp://o-krohe.ru/kesarevo-sechenie/shov-posle/http://www.medsecret.net/akusherstvo/patologicheskie-rody/364-kesarevo-secheniehttp://ginekolog.my1.ru/publ/akusherstvo/metody_operativnogo_akusherstva/tekhnika_kesareva_sechenija/32-1-0-848

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть

.