Девочки всем привет, как обычно делюсь с Вами своими советами и опытом молодой мамы, хочу рассказать о Как Узнать Количество Околоплодных Вод При Многоплодной Беременности В Мл Если Узи Показывает В См. Возможно некоторые детали могут отличаться, как это было у Вас. Всегда необходимо консультироваться у специалистов. Естетсвенно на обычные вопросы, обычно можно быстро найти профессиональный ответ на сайте. Пишите свои комменты и замечания, совместными усилиями улучшим и дополним, так чтобы все поняли как разобраться в том или ином вопросе.
Что такое околоплодные воды при беременности?
Плодный пузырь, в котором растет и развивается ваш будущий ребеночек, называется амнионом. С самого начала беременности он обеспечивает малышу условия для внутриутробной жизни. И одной из наиболее важных задач плодного пузыря является выработка жидкости, называемой амниотической. Она заполняет собой всю полость амниона и выполняет целый ряд жизненно важных для плода функций. Воды формируют первую среду обитания плода, поэтому их значение трудно переоценить. Благодаря амниотической жидкости ребеночек чувствует себя комфортно (здесь всегда сохраняется стабильная температура – 37 градусов, тихо и уютно) и защищено (воды предотвращают попадание микроорганизмов из внешнего мира, а также любые другие негативные воздействия на плод извне).
Амниотическая жидкость выделяется беспрестанно, но неравномерно. С увеличением срока увеличивается и ее объем, достигая своего максимума приблизительно на 36 неделе беременности, составляя при этом в среднем 1000-1500 мл. Затем, перед самыми родами, количество плодных вод может немного снижаться, что объясняется усиленным выведением жидкости из организма матери.
Состав и свойства околоплодных вод
На разных этапах развития ребеночка изменяется не только количество, но и состав амниотической жидкости. Он также непостоянный и довольно сложный. Плодные воды содержат белки, жиры, углеводы, гормоны, ферменты, витамины, микроэлементы, углекислый газ, кислород, иммуноглобулины, определяющие группу крови плода антигены и прочие вещества. В них также могут попадать продукты работы сальных желез (хлопья первородной смазки, которая покрывает тельце малыша), кожных покровов, волосы, а еще вещества с крови матери. Между плодом, амниотической жидкостью и материнским организмом постоянно происходит обмен веществами.
Ребеночек мочится прямо в околоплодные воды, которые, к слову обновляются каждые 3 часа, все время поддерживая необходимый для маленького состав.
Какие функции выполняют околоплодные воды?
Роль околоплодных вод во внутриутробном развитии и обитании ребенка просто огромная! На протяжении всего срока – от самого начала беременности и вплоть до момента рождения малыша – они выполняют целый ряд важнейших функций:
- Обмен веществ: значительная часть необходимых для жизни веществ попадает в детский организм как раз из околоплодных вод. Взамен ребенок выделяет продукты переработки в амниотическую жидкость, которая выводится через мамину выделительную систему.
- Механическая защита: плодный пузырь и воды защищают ребенка от самых различных механических повреждений. Они создают надежную «подушку безопасности». Также амниотическая жидкость препятствует сдавливанию пуповины и срастанию тканей. Кроме того, воды делают возможным свободное активное движение крохи, что способствует его интенсивному развитию.
- Стерильность: околоплодные воды всегда стерильны и поддерживают идеально чистую среду обитания. Они защищают маленького от проникновения и воздействия инфекций. Интересно, что на протяжении всей беременности плодные воды обновляются каждые 3 часа, всегда поддерживая необходимый химический состав. И этот процесс продолжается вплоть до полного их излития, когда после рождения ребенка вытекают так называемые задние воды.
- Участие в родах: амниотическая жидкость выполняет важную роль не только во время вынашивания, но и непосредственно в родах. Собственно, роды начинаются с излития так называемых передних вод, которые находятся в нижней части плодного пузыря. Они давят своим весом на шейку матки, заставляя ее раскрываться. Воды сохраняют благоприятные условия для плода во время схваток, а при излитии омывают родовые пути, что потом способствует более легкому продвижению по ним ребенка.
Ребеночек мочится прямо в околоплодные воды, которые, к слову обновляются каждые 3 часа, все время поддерживая необходимый для маленького состав.
Что такое маловодие при беременности, его причины, чем опасно для плода и матери
Околоплодные воды – жидкость, окружающая плод на протяжении всей беременности. В ее состав входят минеральные вещества, мочевина, глюкоза, белки, жиры и углеводы. Среди компонентов вод есть большое количество гормонов, иммунных факторов, бактерицидных веществ. С увеличением срока беременности воды накапливают в себе волоски и кожные чешуйки плода.
Зачем нужны околоплодные воды?
Амниотическая жидкость играет очень большую роль в поддержании жизни маленького человека. По сути это единственная среда обитания плода, выполняющая следующие задачи:
- предотвращает механическое повреждение плода
- создает благоприятное пространство, чтобы плод мог беспрепятственно двигаться
- защищает пуповину от сдавления в родах
- активно участвует в обмене веществ плода
- стимулирует развитие легких (за счет движения в них жидкости в двух направлениях)
- обладает противомикробным и свойствами
Как образуются околоплодные воды?
Околоплодные воды сопровождают плод практически всю беременность. В первом триместре, когда органы эмбриона только формируются, часть материнской крови проникает через плодные оболочки, образуя небольшой уровень жидкости. Этот уровень можно увидеть уже на 3 неделе беременности. Есть мнение, что плазма крови малыша тоже может «просачиваться» сквозь его кожу на самых малых сроках.
Во втором триместре главным источником амниотической жидкости является непосредственно плод. Моча и жидкость, выделяемая легкими, попадает в окружающее его пространство.
Оттуда она может заглатываться плодом, а часть всасывается сразу в кровь матери. Например, при доношенной беременности легкие плода выделяют до 400 мл жидкости в день, объем мочи за сутки может достигать 1 л.
Заглатывание вод начинается с 18-20 недели беременности, к 40 неделям плод глотает до 500 мл вод в день (см. калькулятор расчета срока беременности по дням и неделям). За 3 часа околоплодные воды полностью обновляются.
От баланса двух этих процессов (образование и выведение жидкости) зависит общее количество околоплодных вод.
Что такое маловодие?
Маловодие – снижение уровня околоплодных вод до 0.3-0.5 л при доношенной беременности. Около 0,3–5,5% всех беременностей сопровождается маловодием разной степени выраженности.
Причины возникновения маловодия
Основной причиной маловодия при беременности считают нарушение работы почек плода. Но есть еще много факторов, влияющих на баланс амниотической жидкости:
- Пороки развития плода
- задние уретральные клапаны
- отстутствие или сужение уретры
- двусторонняя закупорка мочеточников и других отделов мочевого тракта
- синдром подрезанного живота
- отсутствие двух почек
- двустороняя кистозная дисплазия почек
- поликистоз почек (инфантильная форма)
- аномалии клоаки
- Хромосомные аномалии плода
- Внутриутробные инфекции
- Нарушение работы плаценты (аномалии развития плаценты, фетоплацентарная недостаточность)
- Переношенная беременность
- Антенатальная гибель плода
- Синдром «сдавленного близнеца» при многоплодной беременности
- Маловодие, вызванное назначением ингибиторов простагландин-синтетазы
- Маловодие в связи с дородовым подтеканием вод
- Беспричинное (идиопатическое) маловодие
Отсутствие обеих почек
Порок развития, чаще встречающийся у мальчиков, характеризуется полным отсутствие обеих почек и выраженным маловодием. Такое состояние является летальным, то есть плод погибает внутриутробно или сразу после рождения. Причинами патологии также считают хромосомные аномалии и воздействие неблагоприятных факторов (диабет матери, курение и прием кокаина, поражение вирусом краснухи).
При проведении УЗИ врач отмечает низкий уровень околоплодных вод, отсутствие тени почек и мочевого пузыря. Важно отметить, что если мочевой пузырь виден, то хотя бы одна почка у плода все же есть. А при односторонней агенезии (отсутствии почки) состояние плода обычно не страдает, качество жизни такого ребенка практически ничем не отличается от других детей.
Инфантильная форма поликистозной болезни почек
Заболевание наследственного характера, главным признаком которого являются огромные почки с кистозной деформацией (в виде больших полостей). Болезнь обычно обнаруживают во второй половине беременности с помощью УЗИ, дополнительным признаком служит выраженное маловодие. Прогноз заболевания довольно плохой, большинство детей не переживают первый год. При обнаружении патологии нужно пройти полное кариотипирование (определение количества и формы хромосом), так как риск повторения поликистоза почек у будущих детей составляет 1:4.
Синдром задних уретральных клапанов
Патология плодов мужского пола, при котором в мочеиспускательн ом канале образуются клапаны. Эти выросты мешают оттоку мочи из мочевого пузыря. Со временем он растягивается. С прогрессирование м болезни увеличиваются и почки. Поэтому на УЗИ у таких малышей обнаруживают большие почки, растянутый мочевой пузырь и маловодие. Прогноз зависит от срока начала заболевания и степени развития легких (очень часто они недоразвиты).
Синдром подрезанного живота (Prune-belly)
Довольно редкий врожденный порок развития ребенка, сочетающий в себе три основных признака:
- отсутствие или недоразвитие мышц передней брюшной стенки
- нарушение строения мочевой системы в виде большого мочевого пузыря
- неопущение яичек в мошонку
К этим признакам в случае тяжелой формы синдрома могут добавляться другие аномалии: расширение мочеточников, дисплазия почек и расширение почечных лоханок. Порой этот синдром сочетается с синдромом Поттера, когда у ребенка из-за закупорки мочевых путей поражаются почки, не развиваются легкие и возникает состояние маловодия.
Синдром диагностируется уже с конца второго триместра, когда при УЗИ обнаруживают огромный мочевой пузырь плода. Прогноз этой болезни неблагоприятный, особенно при развитии маловодия (в этом случае предлагают прерывание беременности). Если диагностируют легкую форму, то возможно наблюдение и оперативное внутриутробное лечение, хотя и в этом случае шансы ребенка пережить первый год очень невелики.
Аномалии клоаки
Аномалии клоаки – редкое сочетание пороков мочеполовой системы и пищеварительного тракта плода. Нарушения возникают на этапе, когда две эти системы еще объединены в одну.
При УЗИ обнаруживают жидкость и кисты в животе у ребенка, отсутствие или неправильное развитие почек, пороки 12-перстной кишки. Часто мочевой пузырь и кишечник находятся снаружи живота и не покрыты кожей. При таких патологиях на скрининге могут отметить повышенный уровень АФП.
Часто патология приводит к гибели ребенка, но современные хирургические методы делают шансы на жизнь таких малышей довольно высокими.
Общие особенности пороков развития мочевой системы плода:
- Большинство таких пороков сопровождается уменьшенным количеством околоплодных вод (из-за маленького объема выделяемой мочи)
- Выраженное маловодие у беременных или ангидрамнион (полное отсутствие вод) являются неблагоприятным прогностическим признаком. В таких случаях часто наблюдается недоразвитие легких – главная причина смерти новорожденных с подобными пороками.
- Часть пороков можно лечить хирургическим путем (шунтированием) во время беременности.
- Существует изолированное увеличение почек, не сопровождающееся маловодием, проходящее самостоятельно в течение беременности.
Хромосомные аномалии плода
Большинство хромосомных болезней протекают с многоводием или нормальным количеством вод. В некоторых случаях (если синдром связан с нарушениями в мочевой системе) может быть снижение уровня амниотические жидкости. Основную диагностическую ценность представляют скрининги первого триместра, второго триместра и другие ультразвуковые признаки хромосомных патологий.
Внутриутробные инфекции
В 30-40% случаев выраженного маловодия имеет место инфицирование плодных оболочек. При передаче инфекции от матери плоду посредником служит именно плацента и оболочки плода. Их воспалительные изменения ведут к плацентарной недостаточности, снижению уровня вод и задержке развития ребенка. Полное отсутствие вод часто наблюдается при инфицировании в 1 триместре, в результате чего образуются врожденные пороки развития плода.
Фетоплацентарная недостаточность
Недостаточное кровоснабжение плода плацентой может возникнуть по многим причинам:
- генетические нарушения плацентарного ложа
- инфекции
- гестоз
- сахарный диабет и другие хронические заболевания матери
- нарушенная работа яичников и многие другие факторы
Но результат всегда один и тот же: постепенное (а иногда и резкое) кислородное голодание плода. Самым чувствительным к гипоксии органом является мозг. Природа изобрела способ защитить его, перераспределяя кровь по сосудам плода. В итоге другие органы начинают получать меньше кислорода. К ним относятся и почки с легкими, которые напрямую отвечают за количество околоплодных вод. Поэтому при плацентарной недостаточности маловодие – нередкое явление.
Переношенная беременность
Точные причины маловодия при переношенной беременности до сих пор не ясны. Возможной причиной является неспособность материнского организма удовлетворять потребности перезревшего плода, что ведет к фетоплацентарной недостаточности и, как следствие, к маловодию.
Антенатальная гибель плода
Внутриутробная гибель ребенка почти всегда сопровождается маловодием. Во-первых, чаще всего к гибели приводит острая фетоплацентарная недостаточность. Во-вторых, сразу после гибели плода его почки и легкие перестают продуцировать околоплодную жидкость. Поэтому снижение уровня околоплодных вод может быть очень резким, а объем живота уменьшаться значительно.
Синдром «сдавленного близнеца»
При многоплодной беременности близнецами, то есть в результате оплодотворения одной яйцеклетки, впоследствии разделившейся, количество осложнений довольно велико. Одной из самых грозных и частых патологий считается синдром фетафетальной гемотрансфузии.
Почти 70% однояйцевых близнецов имеют общую плаценту, то есть являются монохориальной монозиготной двойней. Часто случается, что в толще этой плаценты образуются дополнительные сосуды, связывающие близнецов. Если при этом часть плаценты, кровоснабжающая одного ребенка (донора), начинает хуже работать, то большая часть крови переходит второму близнецу (реципиенту). В итоге реципиент начинает выделять больше мочи, у него возникает многоводие. А донор недополучает крови и кислород, начинает отставать в росте и образуется маловодие.
Без лечения такая патология приводит сначала к гибели донора от кислородного голодания, а потом и реципиента от выраженной отечности и интоксикации. Но современные методы позволяют значительно снизить смертность и заболеваемость таких близнецов:
- коагуляция дополнительных сосудов с помощью лазера
- кесарево сечение как можно быстрее после гибели плода-донора (для сохранения жизни плоду реципиенту)
- на малых сроках при гибели донора – закрытие его пуповины (чтобы продукты распада и гормоны не поступали к живому плоду)
Ятрогенное маловодие (вызванное приемом Индометацина)
Продукция мочи плодом, а значит и уровень околоплодных вод, контролируется многими гормонами и субстанциями. К таким веществам относятся простагландины, которые регулируют диаметр почечных артерий. Препараты, подавляющие синтез простагландинов, уменьшают почечный кровоток и количество выделяемой ребенком мочи, чем грозят почкам.
Индометацин – распространенное лекарство с таким эффектом, используется для снижения количества амниотической жидкости и продлении беременности. Применять его надо с особой осторожностью, так как он способен привести к почечной недостаточности плода.
Подтекание околоплодных вод
Классические роды начинаются со схваток, за которыми следует излитие околоплодных вод. Часто плодные оболочки разрываются до схваток. При доношенной беременности вслед за этим начинаются роды, и их течение мало отличается от классического варианта. Совершенно другие исходы и прогнозы возникают, если плодный пузырь разрывается до 36 недели беременности.
Причины преждевременного разрыва плодных оболочек
- несостоятельнос ть шейки матки (истмико-цервика льная недостаточность)
- инфекция плодных оболочек
- многоводие
- неправильное положение плода и узкий таз
- медицинские манипуляции (амниоцентез, кордоцентез и другие)
Если разрыв оболочек произошел снизу, то чаще происходит полное излитие вод и последующие роды. Если разрыв расположен сверху, то воды могут подтекать постепенно, практически не снижая общий уровень амниотической жидкости. Поэтому сочетание даже умеренного маловодия с подозрительными жидкими выделениями из влагалища может быть опасным для здоровья мамы и ребенка, желательно провести дополнительные исследования. С помощью тест-полосок можно выявить амниотическую жидкость во влагалище и назначить лечение. В зависимости от срока беременности, состояния плода и матери, анализов крови и мочи будет проведено продление беременности или стимуляция родов.
Идиопатическое маловодие
Маловодие, не сопровождающееся ни одной из вышеперечисленны х патологий, считается идиопатическим, то есть беспричинным. Чаще всего амниотический индекс снижен незначительно, а состояние матери и плода стабильны. С увеличением срока количество вод может прийти в норму, а может оставаться маленьким до самых родов, не сказываясь на здоровье ребенка.
Симптомы маловодия
- объем живота и высота дна матки отстает от сроков беременности
- низкая двигательная активность плода
- жидкие выделения из влагалища (при разрыве плодных оболочек)
При каждом визите в женскую консультацию беременной измеряют объем живота, который косвенно может отражать количество вод. К концу доношенной беременности он достигает 90-100 см, но значение может варьировать при ожирении у женщины.
Главным способом диагностики маловодия считается определение амниотического индекса с помощью УЗИ.
Как определяют количество околоплодных вод при УЗИ?
Основной способ определить уровень околоплодных вод – проведение ультразвукового исследования. Существует несколько методик, позволяющих оценить объем амниотической жидкости с большой точностью.
- Измерение вертикального «кармана»
Если наибольший из карманов в двух плоскостях не превышает 1 см, то можно поставить диагноз маловодия.
- Определение индекса амниотической жидкости
В ходе этого методов всю полость беременной матки разделяют на 4 части с помощью двух перпендикулярных линий, проходящих через пупок. Затем в каждом квадранте измеряют максимальный диаметр объема жидкости. Суммируя полученные данные во всех квадрантах, получают индекс амниотической жидкости.
Для оценки результатов для каждого срока беременности созданы специальные центильные таблицы, по которым врачи пишут заключение. Если значение индекса меньше, чем 5 процентилей, то можно поставить диагноз маловодия. Хотя практическое значение маловодие имеет только при индексе меньше 2,5 процентиля.
Если нужно оценить уровень амниотической жидкости в первой половине беременности, то матку делят на два квадранта вертикальной линией.
| Срок беременности | Индекс амниотической жидкости, см | ||
| 5 процентилей | 50 процентилей | 95 процентилей | |
| 14 недель | 2,8 | 5,0 | 8,6 |
| 16 недель | 3,6 | 5,8 | 9,6 |
| 18 недель | 4,6 | 6,8 | 11,1 |
| 20 недель | 5,5 | 8,0 | 12,9 |
| 22 недели | 6,3 | 9,3 | 14,9 |
| 24 недели | 7,0 | 10,7 | 16,9 |
| 26 недель | 7,5 | 12,0 | 18,7 |
| 28 недель | 7,6 | 13,0 | 19,9 |
| 30 недель | 7,5 | 13,6 | 20,6 |
| 32 недели | 7,1 | 13,6 | 20,4 |
| 34 недели | 6,4 | 12,9 | 19,4 |
| 36 недель | 5,6 | 11,8 | 17,9 |
| 38 недель | 4,7 | 10,3 | 15,9 |
| 40 недель | 3,7 | 8,6 | 13,9 |
Чем опасно маловодие при беременности?
- Появление амниотических тяжей. Если количество амниотической жидкости резко снижено, то между кожей плода и амниотической оболочкой могут возникнуть сращения Они могут обвивать или перетягивать части плода, что приводит к деформации или даже ампутации конечностей.
- Нарушение родовой деятельности (из-за плодного плоского пузыря). Схватки могут быть слишком слабыми, нерегулярными.
- Сдавление пуповины в родах, вплоть до острой гипоксии и гибели плода.
- Нарушенное положение плода в матке.
Как лечить маловодие?
Главный принцип лечения маловодия во время беременности – патогенетический . Это значит, что само по себе снижение уровня околоплодных вод вылечить невозможно, нужно найти причину такого состояния. Для этого к УЗИ подключают гинекологический осмотр, контроль сердцебиений плода, генетические скрининги, анализы.
Если кроме маловодия нет никаких дополнительных признаков, то лечить ничего не нужно. Требуется наблюдение за состоянием мамы и ребенка. Есть информация, что обезвоживание матери может приводить к маловодию. Некоторые беременные женщины при отеках начинают устраивать «разгрузочные» дни с ограничением выпиваемой жидкости, что делать крайне нежелательно. Адекватное количество жидкости в день необходимо для поддержания баланса в организме.
При обнаружении дополнительных признаков неблагополучия нужно лечить первичное заболевание:
- При врожденных пороках плода – оперативное лечение (при целесообразности ) или прерывание беременности. Возможна выжидательная тактика.
- При хромосомных аномалиях – оценка жизнеспособности ребенка, после чего – прерывание беременности или выжидательная тактика
- При внутриутробной инфекции – противовирусное или антибактериально е лечение (при необходимости), контроль за состоянием ребенка. До того, как лечить такие болезни, нужно провести все необходимые анализы.
- При плацентарной недостаточности – лечение сосудистыми препаратами до 20 недели (Курантил), после 20 недели – выжидательная тактика. При сильной задержке развития плода — как можно раньше родоразрешить беременную (желательно после 33 недель)
- При переношенной беременности – стимуляция родов или выжидательная тактика (при нормальном состоянии плода)
- При осложнении многоплодной беременности – лечение с помощью шунтирования сосудов плаценты, откачивания лишней амниотической жидкости у плода – реципиента. При гибели плода-донора обычно стараются родоразрешить беременную как можно раньше для сохранения жизни плоду-реципиенту .
- При разрыве плодовых оболочек – стимуляция родов или выжидательная тактика. Главная задача – не допустить инфицирование плода и дать возможность легким развиться (с помощью гормонотерапии).
Как ведут роды при выраженном маловодии?
Если на УЗИ выявлено значимое маловодие, то врачи проводят раннее вскрытие околоплодного пузыря. Дело в том, что при маленьком объеме амниотической жидкости пузырь приобретает плоскую форму. В результате он не только не стимулирует родовую деятельность, но может и нарушить ее. Поэтому такой плодный пузырь лучше вскрыть.
Если маловодие крайне тяжелое, то при наличии показаний могут применить кесарево сечение.
Профилактика маловодия
Снизить риски маловодия (но не сделать их нулевыми) можно с помощью правильной подготовки к беременности и соблюдения всех рекомендаций врача:
- Принимать фолаты по 400 мкг в день
- Пройти анализы на ВИЧ, сифилис и TORCH-комплекс
- Если женщина в детстве не болела ветрянкой и краснухой – вакцинироваться от краснухи и ветрянки перед беременностью.
- Отказаться от вредных привычек
- Контролировать диабет, гипертонию и другие хронические заболевания
- Исключить прием медикаментов без консультации врача во время беременности
Заболевание наследственного характера, главным признаком которого являются огромные почки с кистозной деформацией (в виде больших полостей). Болезнь обычно обнаруживают во второй половине беременности с помощью УЗИ, дополнительным признаком служит выраженное маловодие. Прогноз заболевания довольно плохой, большинство детей не переживают первый год. При обнаружении патологии нужно пройти полное кариотипирование (определение количества и формы хромосом), так как риск повторения поликистоза почек у будущих детей составляет 1:4.
Измерение ИАЖ у близнецов
автор
Добрый день, уважаемые коллеги!
Прошу, поделитесь, пожалуйста, Вашей точкой зрения, как наиболее правильно измерять индексы амниотической жидкости при многоплодной многохориальной беременности, особенно при тройне? Я пользовалась при дихориальной диамниотической двойне следующей методикой — каждую половину живота условно делила на 4 квадранта и далее как обычно. Но есть сомнения, что таким образом захватывается проекция вод второго плода. Буду рада Вашим советам и замечаниям.
Добрый день, уважаемые коллеги!
Материалы по гинекологии и акушерсву / Многоплодная беременность
Многоплодная беременность. Патология околоплодной среды
Цель занятия: изучить этиологию, диагностику, особенности течения многоплодной беременно, особенности развития плодов, особенности течения и ведения родов, послеродового периода, профилактику осложнений, причины развития патологии околоплодной среды (многоводие, маловодие), классификацию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, сроки и методы родоразрешения, профилактику.
Студент должен знать: определение многоплодной беременности, особенности строения плодного яйца, течение беременности и особенности развития плодов, методы диагностики многоплодной беременности, течение родов и особенности их ведения, возможные осложнения со стороны матери и плодов, методы их лечения и профилактику, ведение П периода родов после рождения I плода, особенности течения и ведения III периода родов и послеродового периода, определение многоводия и маловодия, этиологию, патогенез, особенности течения беременности, влияние на плод, диагностику, лечение, прогноз и тактику ведения беременности и родов, осложнения и профилактику.
Студент должен уметь: проводить пальпацию и аускультацию при многоплодной беременности, измерения ВСДМ и ОЖ, массы плодов, определить расположение плодов в матке, оценить количество околоплодных вод и подвижность плода, оценить результаты УЗИ при многоплодии и патологии околоплодной среды.
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней — один раз на 87 2 (6400) двоен, четверней — один раз на 87 3 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина).
Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными — биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы — или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.
Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации — две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода тазомером — большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.
В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой — левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй — в тазовом (43,0%). Оба плода — в тазовом предлежании (6,0%). Один плод — в продольном, другой — в поперечном положении (5,5%), или оба плода — в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.
Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.
В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.
Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).
Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).
В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода , и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец
Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.
Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.
Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.
ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ (МНОГОВОДИЕ, МАЛОВОДИЕ)
Маловодие (олигогидрамнион) – это состояние, при котором имеет место малое количество вод, т. е. менее 0,5 л; или полное их отсутствие – ангидрамнион, встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Обычно маловодие объясняют недостаточным развитием эпителия, выстилающего водную оболочку или понижением ее секреторной функции. Наиболее часто маловодие сочетается с пороками развития плода — агенезией почек, двухсторонней дисплазией почек, синдромом Меккель-Грубера (комплекс наследственных аномалий: поли- и синдактилия, гипоспадия, эписпадия, эктопия мочевого пузыря, кистомы почек, печени, поджелудочной железы), синдром Поттера (комплекс наследственных аномалий почек и лица). Часто маловодие возникает на фоне гипертонической болезни, причем частота развития маловодия и степень ее тяжести зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации. При гипертонической болезни выраженное маловодие сочетается с задержкой внутриутробного роста плода. Инфекционно-воспалительные заболевания матери как причина маловодия составляют 40%, причем при бактериологическом исследовании патогенную микрофлору выявляли в родовых путях (28%) и в околоплодных водах (2,8%). У 19,6% женщин маловодие развивается на фоне нарушения обменных процессов (ожирения 3 степени) и фетоплацентарной недостаточности. Таким образом, причины маловодия следующие: инфекционно-воспалительные экстрагенитальные и генитальные заболевания матери, нарушение обменных процессов (ожирение), органические аномалии мочевыделительной системы плода, фетоплацентарная недостаточность. Патогенез маловодия – недостаточное развитие эпителия амниона или пониженная его функция.
Раннее — диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель беременности, оно обусловлено функциональной несостоятельностью плодных оболочек.
Позднее — выявляют после 26 недель беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного дородового разрыва плодных оболочек, встречается в 24% наблюдений.
Пролонгированная, ранняя форма при благоприятных регенеративных процессах в амнионе, которые способствуют прекращению истечения околоплодных вод, может перейти в позднюю.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ МАЛОВОДИИ
Тактика ведения беременности и исход родов зависят от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Наиболее плохим прогностическим признаком для плода является развитие маловодия во II триместре беременности, в связи с чем, необходимо своевременно решить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности. При выявлении маловодия в начале III триместра в сочетании с задержкой развития плода – пролонгирование беременности остается проблематичным.
Возможная терапия: лечения основного заболевания, на фоне которого развилось маловодие, заместительная терапия путем интраамниального введения ультрафильтрата плазмы материнской крови. При диагностике задержки внутриутробного роста плод проводят коррекцию плацентарной недостаточности и ЗВРП. (магнезиальный и -адреномиметический токолиз, метилксантины -трентал по 7 мл/кг; 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл с 5% раствором глюкозы 200,0 мл в/в капельно, эссенциале по 0,5 мг/кг, метионин по 0,25 4 раза в день или глутаминовая кислота по 0,5 4 раза в день, энпит белковый в суточной дозе до 45 г в виде дотаций к пище).
При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход родов, оправданно родоразрешение в 37-38 недель беременности.
Многоводие (гидрамнион) — патологическое состояние, характеризующееся наличием избыточного количества околоплодных вод в амниотической полости (свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех родов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Многоводие может развиваться у беременных, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями, после инфекционных заболеваний во время беременности, вследствие иммунологической несовместимости крови матери и плода. Многоводие развивается при нарушении секреторной и резорбционной функции амниона.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ВЛИЯНИЕ МНОГОВОДИЯ НА ПЛОД
Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможна угроза или разрыв матки. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, прогноз беременности зависит от степени его выраженности и скорости нарастания. Возможно многоводие и при однояйцовой двойне. Диагноз ставят на основании увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности живота, высоты стояния ее дна над лоном) сроку беременности. Матка становится тугоэластической консистенции, напряженная. Плод — подвижен, отмечают его неустойчивое положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное сердцебиение. Решающее значение при диагностике многоводия имеет УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).
При многоводии чаще наблюдают различные осложнения беременности. Рвота бывает у 36%, преждевременное прерывание беременности – у 28,4% беременных. Неправильные положения и предлежания плода диагностируют у 6,5%, кровотечения – у 38,4% (при остром многоводии — 41,3%, при хроническом — 6,2%), поздние гестозы – у 5-20% беременных с многоводием. Кроме того, многоводие может прогрессировать и способствовать развитию фетоплацентарной недостаточности и, следовательно, хронической гипоксии и гибели плода.
Беременные с подозрением на многоводие должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, лечения и, при наличии показаний, родоразрешения.
Роды при многоводии являются довольно опасными для матери и плода, так как часто сопровождаются осложнениями (преждевременные роды, дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, выпадение мелких частей и пуповины, неправильные положения плода, его гипоксия). В связи с увеличением акушерской патологии у женщин с многоводием возрастает и количество акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах до 21,5-57,7%.
В случае наличия пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям.
При не выраженных симптомах многоводия (легкая и средняя степень) беременность пролонгируют до физиологического завершения на фоне соответствующего лечения. Обязательным является терапия антибиотиками (интраамниально, при определении чувствительности), диуретиками, витаминотерапия, терапевтический амниоцентез (под контролем УЗИ — 500 мл в 1 час с интервалом 1 сутки). Используют ингибитор простагландинсинтетазы – индометацин, (начинают в срок 24-25 недель и заканчивают в 35-38 недель по 2,2-3 мл/кг массы) в течение 2-11 недель.
При нарастании клинических симптомов многоводия, несмотря на лечение, появления признаков внутриутробного страдания плода применяют досрочное родоразрешение. Родовозбуждение при многоводии начинают амниотомией. При этом следует соблюдать определенные правила: околоплодные воды выпускать медленно по игле, плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, не извлекать руку из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. Медикаментозное родовозбуждение начинают не ранее, чем через 2 часа после выведения околоплодных вод, конец II и весь III период родов до полного сокращения матки ведут на фоне утеротонических средств.
В женской консультации выделяют группу риска по возможности развития многоводия. В нее входят беременные, страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, Rh-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода в анамнезе, с двойней. Проводят всестороннее обследование — бактериологическое, иммунологическое, генетическое, эндокринологическое, биохимическое.
1. Что такое многоплодная беременность?
2. Как диагностировать многоплодную беременность?
3. Каковы осложнения в течение многоплодной беременности?
4. Каковы особенности ведения родов при многоплодной беременности?
5. Определение маловодия.
6. В чем заключается диагностика маловодия?
7. Какова тактика врача при ведении беременности при маловодии?
8. Определение многоводия.
9. Основные причины многоводия?
10. Лечение и тактика ведения беременности при хроническом многоводии.
Беременная 22 лет поступила с жалобами на тошноту, рвоту до 6-8 раз в день. Предполагаемый срок беременности 9 недель, однако, при влагалищном исследовании обнаружено, что матка увеличена соответственно 12 недельной беременности.
Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План ведения?
Беременная 25 лет поступила с указанием на увеличение массы тела, увеличение ОЖ, повышение тонуса матки (тянущие боли внизу живота и пояснице), быструю утомляемость. Эти симптомы появились с 25 недель и продолжают нарастать за последнюю неделю беременности. В 1 триместре перенесла ОРЗ с температурой 38,8, лечилась домашними средствами. Срок беременности 32 недели.
Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План лечения?
4. Каковы особенности ведения родов при многоплодной беременности?
Маловодие и многоводие
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Многоводие – это избыточное накопление амниотической жидкости.
Маловодие – уменьшение амниотической жидкости менее 0,5 л. [2].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| 040 | Многоводие |
| 041 | Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек |
Дата пересмотра протокола: 2017 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
| БПП | биофизический профиль плода |
| ВДМ | высота стояния дна матки |
| ГСД | гестационный сахарный диабет |
| ИАЖ | индекс амниотической жидкости |
| ИПД | инвазивная пренатальная диагностика |
| КТГ | кардиотокография |
| МГВП | малый для гестационного возраста плод |
| НвА1с | гликолизированный гемоглобин |
| НСТ | нестрессовый тест |
| ОВ | околоплодные воды |
| ОВК | одиночный глубокий вертикальный карман |
| ПГТТ | пероральный глюкозотолерантный тест |
| РДС | респираторный дыхательный синдром |
| СД | сахарный диабет |
| СЗРП | синдром задержки развития плода |
| ТВУИ | трансвагинальное ультразвуковое исследование |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ФФТС | фето-фетальный трансфузионный синдром |
| ЦМВ | цитомегаловирус |
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи пренатальной диагностики, акушеры-гинекологи, акушерки.
Категория пациентов: беременные женщины.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++) или (+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
· острое (тяжелой степени);
· хроническое (умеренной и легкой степени).
Маловодие:
· первичное (18-25недель);
· вторичное (после 26 недель) [4,5,6].
Физиологический объем жидкости увеличивается с увеличением срока беременности до 36-37 недель. Околоплодные воды выполняют ряд функций, в том числе защиту плода от травмы и инфекции, способствуют развитию легких и облегчают развитие и движение конечностей и других скелетных частей.
Механизмы, влияющие на объем амниотической жидкости, включают:
· проглатывание плода. В доношенном сроке плод проглатывает 210-760 мл амниотической жидкости в день. Условия, которые вызывают проблему с глотанием, являются частой причиной полигидрамниона – например, атрезия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гипоксия плода, нервно-мышечные нарушения или аномалии головного мозга;
· мочеиспускание плода. Это основной источник амниотической жидкости во второй половине беременности, в случаях почечного agenesis или обструкции мочевых путей плода амниотическая жидкость почти отсутствует. Плод реагирует на изменения, регулируя количество мочеиспускания, тем самым способствуя регуляции амниотического объема. При доношенном сроке беременности объем мочи составляет около 700-900 мл в день. При тяжелом состоянии плода — при анемии приводит к последующему увеличению сердечного выброса, что ведет к нарастанию объема амниотической жидкости;
· секреция фетальной легочной жидкости и полости рта;
· абсорбция околоплодных вод происходит через внутримышечные и трансмембранные пути. Это включает перемещение жидкости между кровью плода и плацентой через внутриматочные мембраны, такие как амнион и хорион;
· условия, которые влияют на любой из этих механизмов, могут приводить к аномальным количествам околоплодных вод, либо полигидрамниону (слишком много), либо олигогидрамниону (слишком мало) [3-5].
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· изменения характера шевеления плода (жалобы на плохое шевеление плода при маловодии), возможны боли в животе;
· появление одышки, нарушения сна при положении на спине, быстрое увеличение живота(при многоводии).
Анамнез:
· наличие у матери декомпенсированного сахарного и гестационного диабета; резус-иммунизации или другой иммунизации группы крови, приводящей к эмбриональной анемии и свободной водянке; многоплодной беременности;
· эмбриональные факторы– нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод – заглатывания амниотической жидкости плодом, чаще это бывает при врожденных пороках развития (трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, анцефалия, микроцефалия, пороки легких, сердца, эмбриональные опухоли); врожденные пороки почек; при генетических заболеваниях (трисомия 21,18 и 13) (УД-А) [8,9];
· маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поликистозная дисплазия почек, синдром Поттера 1-го и 2-го типов[10,11];
· маловодие может наблюдаться при перенашивании беременности;
· нарушение функции амниона – избыточная или недостаточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием наблюдается вследствии инфекционных и вирусных заболеваний (цитомегаловирус, токсоплазмоз, парвовирус В 19, краснуха, грипп).
Физикальное обследование:
· измерение окружности живота и высоты стояния дна матки: при многоводии — высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают срок гестации;
· наружное акушерское исследование: матка напряжена, тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением, положение плода чаще неправильное, плод подвижен, предлежащая часть плода высоко, при пальпации может отмечаться симптом флюктуации. Из-за чрезмерного растяжения матки могут быть осложнения (преждевременные роды, при излитии околоплодных вод- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение, эмболия) [3,4];
· аускультация сердечного ритма плода – при многоводии затруднена из-за повышенного количества амниотической жидкости;
· измерение окружности живота и стояния дна матки: при маловодии – из-за уменьшенного количества амниотической жидкости при измерении окружности живота и высоты стояния дна матки – нормативные показатели гравидограммы не соответствуют гестационному сроку (кроме того часто при маловодии развиваются ЗВУР плода или МГВП) [12,13];
· наружное акушерское исследование: подвижность плода ограничена – это может явиться причиной неправильного положения плода, образования сращений между кожными покрововами плода и амнионом в виде тяжей и нитей, части плода определяются ясно;
· при вагинальном исследовании при многоводии отмечается укорочение шейки матки, напряженный плодный пузырь, при маловодии – плоский плодный пузырь.
Инструментальные методы исследования:
УЗИ оценки околоплодных вод. Два сверхзвуковых метода – определение ИАЖ и ОВК одинаково являются информативными в диагностике аномалии околоплодных вод (УД-А) [2-4].
Индекс амниотической жидкости:
· 24 см – многоводие.
Максимальная глубина вертикального кармана УД-А [9]:
· 2-8 см – норма;
· 2 см – пограничный;
· 1,5 ммоль. имеют сильный риск развития анемии) для исключения гемолитической болезни плода при резус-несовместимости крови матери и плода [3,4];
Кордоцентез — инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод [2];
Лабораторные методы исследования для определения причины многоводия:
· пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения сахарного диабета, как причины многоводия во время беременности [4,5,7];
· анализ крови на инфекции методом иммунофлюросценции: ТоRCH – ЦМВ, токсоплазмоз, парвовирус, краснуха (УД-А)[8].
Показания для консультации специалистов:
· консультация генетика – при многоводии и ВПР плода, особенно при тяжелом многоводии, для исключения вероятности аномалий плода,
· консультация генетика – при маловодии и СЗРП/МГВП для исключения хромосомных заболеваний и необходимости ИПД;
· консультация неонатального хирурга – при выявлении ВПР;
· консультация эндокринолога – при сахарном диабете [7,8,11].
NB! Для проведения инвазивной пренатальной диагностики необходимо получить информированное согласие родителей.
Диагностический алгоритм
Схема — 1. Алгоритм обследования при многоводии и маловодии
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица – 1. Дифференциальный диагноз между макросомией при СД и ГСД, ПОНРП, многоплодием и многоводием.
| Критерии | Макросомия при СД | ПОНРП | Многоплодие | Многоводие |
| Жалобы | Жажда, полиурия | На локальную или распирающие боли в животе, нарушение шевеления плода | На увеличение живота, в 3 триместре, отеки на н/конечностях | На одышку, быстрое увеличение живота, плохое ощущение шевеления плода |
| Обьективное обследование | Повышенного питания, PS-норма, АД –норма, м.б. повышено | Бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД | Обычного телосложения, обращает внимание большой живот, гемодинамика норма, отеки на н/к | Обычного телосложения, одышка, АД – норма, PS- при остром многоводии м.б. умеренная тахикардия |
| Акушерское исследование | ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации, консистенция матки обычная | Гипертонус и болезненность матки, части плода пальпируются с затруднением. Сердцебиение плода нарушено | ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации При пальпации 2 и более крупных и много мелких частей. 2 полюса сердцебиения | ВДМ и ОЖ значительно превышают срок гестации. Матка тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением. Неправильное положение плода.С/б плода выслушивается с затруднением. |
| Выделения из половых путей | светлые | кровянистые | светлые | светлые |
| УЗИ биометрия | Масса плода больше 10 процентили | Соответствует сроку гестации, имеются признаки отслойки плаценты | Определяются два и более плодов | Соответствует сроку гестации |
| ИАЖ | норма | норма | Если нет ФФТС, норма | Более 24см |
| Лабораторные исследования | Гипергликемия сейчас или в анамнезе | Снижение НВ, Ht, изменения в коагулограмме | Нормальные показатели, м.б. ж/д анемия | М.б. ПГТТ + |
| Исход родов –возможные осложнения. Способы родоразрешения |
Дистоция плечиков плода, дистресс плода | Оперативное родоразрешение, кровотечение | Слабость род дея-ти, оперативное родоразрешение | Преждевр роды, излитие вод, выпадение петель пуповины, ПОРНП. При остром многоводии-амниотомия. При осложнениях – оперативное родоразрешение |
| Критерии | СЗРП | МГВП | Маловодие |
| Акушерское исследование | Плод обычной подвижности, положение плода правильное | Плод обычной подвижности, положение плода правильное | Плод малоподвижен, чаще положение плода неправильное |
| УЗИ биометрия | Масса плода ниже 10-й процентили | Масса плода ниже 10-й процентили (ниже 7-ойпроцентили коррелирует с повышенной неонатальной заболеваемотью и смертностью) | Масса плода соответствует гестации или ниже 10-й процентили |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
• Диета: стол № 15.
• Режим: III.
Медикаментозное лечение: нет
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение:
При постановке диагноза многоводия/маловодия:
• провести консультирование с пациенткой о возможных рисках осложнений при многоводии/маловодии и необходимости дополнительного обследования;
Определить причину:
• при многоводии — скрининг на выявление сахарного диабета; при резус-отрицательной крови матери определить титр антител в крови беременной женщины; обследовать на инфекции; обследовать плод на предмет ВПР;
• при маловодии — обследовать на инфекции; обследовать плод на предмет ВПР;
• соответственно причине (сахарный диабет, резус-иммунизация, инфекции) развития аномалий околоплодных вод проводить дальнейшее обследование и возможное лечение;
• при выявлении пороков развития плода и УЗИ маркеров хромосомной патологии — консультация генетика для решения вопроса ИПД;
• при аномалиях околоплодных вод легкой и умеренной степени и удовлетворительном состоянии внутриутробного плода мониторирование состояния плода и пролонгирование беременности до доношенного срока;
• в случае развития острого многоводия/выраженного маловодия и/или нарушения состояния внутриутробного плода и/или сомнительного состояния внутриутробного плода; угрозы преждевременных родов госпитализация в стационар.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Схема – 2. Алгоритм ведения беременных в зависимости от тяжести многоводия
Индикаторы эффективности лечения:
• снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем своевременного выявления нарушений состояния внутриутробного плода и определения оптимальной тактики ведения беременности и сроков родоразрешения.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: Лечение зависит от срока гестации, тяжести многоводия или маловодия, от неонатальных показаний и показаний со стороны матери (УД-С) [9]. Индукцию родов путем амниотомии при остром (тяжелом) многоводии необходимо проводить осторожно опытному акушер-гинекологу (если нет показаний для оперативного родоразрешения и состояние плода позволяет роды через естественные пути). Выбор метода индукции родов согласно КП «Индукция родов». При амниотомии: околоплодные воды необходимо выпускать медленно (по игле), плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода, во избежание отслойки плаценты; вести строгий контроль за состоянием матери и плода, при появлений показаний для экстренного родоразрешения с информированного согласия перейти к операции кесарево сечение.[2,4]
Немедикаментозное лечение:
Диета: стол № 15.
Режим: III.
Медикаментозное лечение: нет
Хирургическое вмешательство:
· кесарево сечение (смотрите КП «Кесарево сечение»).
Показания:
· угрожающее состояние плода;
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
· выпадение петель пуповины.
Дальнейшее ведение: перед планированием следующей беременности прегравидарная подготовка (обследование и лечение сахарного диабета; обследование и лечение инфекционных заболеваний; здоровый образ жизни; исключение вредных привычек; консультация генетика).
Индикаторы эффективности лечения:
· рождение живого новорожденного;
· отсутствие осложнений у матери.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показаний для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· острое многоводие;
· многоводие любой степени и нарушение состояния внутриутробного плода;
· выраженное маловодие;
· маловодие и СЗРП/МГВП;
· маловодие и нарушение состояния внутриутробного плода.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Оценка состояния плодаво время беременностиЕвропейское региональное бюро ВОЗ. Учебныйпакетпоэффективной перинатальной помощи. Второе издание, 2015 г. 2) Polyhydramnios in singleton pregnancies: perinatal outcomes and management PallaviKarkhanis MBBS MS MRCOG,a,* ShaliniPatni MRCOG, MDb, 2014Magann EF, Chauhan SP, Doherty DA, Lutgendorf MA, Magann MI,Morrison JC. A review of idiopathic hydramnios and pregnancy outcomes.ObstetGynecolSurv 2007;62:795–802. 3) Hamza1, D. Herr1, E. F. Solomayer2, G. Meyberg-Solomayer1 Das Polyhydramnion: Ursachen, Diagnostik und Therapie, 2013. 4) Idris N, Wong SF, Thomae M et al. Influence of polyhydramnios on perinatal outcome in pregestational diabetic pregnancies. Ultrasound ObstetGynecol 2010; 36: 338. 5) Touboul C, Boileau P, Picone O et al. Outcome of children born out ofpregnancies complicated by unexplained polyhydramnios. BJOG2007; 114: 489. 6) Touboul C, Picone O, Levaillant JM et al. Clinical application of fetal urine production rate in unexplained polyhydramnios. Ultrasound ObstetGynecol 2009; 34: 521. 7) American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG practice bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy // ObstetGynecol, 113, 451-461. 8) Polyhydramnios in singleton pregnanciesDSOG (Danish Society of Obstetrics and Gynecology). 9) Approved on January 21st, 2016 by the participants at the National DSOGguidelines meeting. 10) Perinatal outcome associated with oligohydramnios in uncomplicated term pregnancies. 11) Locatelli A1, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A.Oligoamnios and Perinatal Outcome. 12) Panda S1, Jayalakshmi M1, ShashiKumari G1, Mahalakshmi G1, Srujan Y1, Anusha V1.2017. 13) Perinatal outcome associated with oligohydramnios in uncomplicated term pregnancies.Locatelli A1, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A.2004 ujlOligoamnios and Perinatal Outcome.[J ObstetGynaecol India. 2017]. 14) Correlation of amniotic fluid index with perinatal outcome.[J ObstetGynaecol India. 2014].
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Сейдуллаева Лайла Алтынбековна – доцент кафедры акушерства и гинекологиии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
2) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук.
3) Танышева Гулияш Алтынгазиновна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственныймедицинский университет города Семей».
4) Шиканова Светлана Юрьевна – руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1 «Западно – Казахстанского государственного медицинского университета им. М. Оспанова», кандидат медицинских наук, доцент.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна – заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Маловодие:
· первичное (18-25недель);
· вторичное (после 26 недель) [4,5,6].
Физиологический объем жидкости увеличивается с увеличением срока беременности до 36-37 недель. Околоплодные воды выполняют ряд функций, в том числе защиту плода от травмы и инфекции, способствуют развитию легких и облегчают развитие и движение конечностей и других скелетных частей.
Механизмы, влияющие на объем амниотической жидкости, включают:
· проглатывание плода. В доношенном сроке плод проглатывает 210-760 мл амниотической жидкости в день. Условия, которые вызывают проблему с глотанием, являются частой причиной полигидрамниона – например, атрезия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гипоксия плода, нервно-мышечные нарушения или аномалии головного мозга;
· мочеиспускание плода. Это основной источник амниотической жидкости во второй половине беременности, в случаях почечного agenesis или обструкции мочевых путей плода амниотическая жидкость почти отсутствует. Плод реагирует на изменения, регулируя количество мочеиспускания, тем самым способствуя регуляции амниотического объема. При доношенном сроке беременности объем мочи составляет около 700-900 мл в день. При тяжелом состоянии плода — при анемии приводит к последующему увеличению сердечного выброса, что ведет к нарастанию объема амниотической жидкости;
· секреция фетальной легочной жидкости и полости рта;
· абсорбция околоплодных вод происходит через внутримышечные и трансмембранные пути. Это включает перемещение жидкости между кровью плода и плацентой через внутриматочные мембраны, такие как амнион и хорион;
· условия, которые влияют на любой из этих механизмов, могут приводить к аномальным количествам околоплодных вод, либо полигидрамниону (слишком много), либо олигогидрамниону (слишком мало) [3-5].
http://zdravotvet.ru/chto-takoe-malovodie-pri-beremennosti-prichiny-chem-opasno-dlya-ploda-i-materi/http://www.usclub.ru/forum/topic/item/izmerenie-iazh-u-bliznecovhttp://studfile.net/preview/540416/http://diseases.medelement.com/disease/%D0%BC%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%B5/15695
Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть
.